以气相求 复运气机――胃食管反流病临证心得

    胃食管反流病是因胃内容物反流入食管而引起的食管与食管外的疾病,临床上以烧灼、泛酸、胸骨后灼痛为主要表现。属于“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”等范畴。同济大学医学院承伯钢主任医师认为中医辨证须抓住“气”字，治疗上重视脾、胃、肝三者关系，强调“以气相求，复运气机”，把握“滞”、“虚”两端，方可收满意疗效。

    肝郁气滞，湿热从生，胃失和降，上逆为病
关于本证的病因病机，《素问?至真要大论》指出：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”；又说：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。提出吐属于火、热。金元时期，刘完素《素问玄机原病式》云：“气逆冲上，火气炎上故也。”后世医家对本病有着更进一步的论述，高鼓峰《医学心法?吞酸》云：“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而化热，热则酸矣。然亦有不因寒而酸者，尽是水气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞酸或吐酸也。又有饮食太过，胃脘滞塞，脾气不运而酸者，是拂郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也，然总是木气所致”。指出肝气郁滞是发病的关键因素。承师认为，无论任何邪气或为湿，或为痰，或为食，皆可因郁而从湿化热，为酸。在发病过程中，肝气失于疏泄，气机郁滞，是关键因素。
本证临床多见胃脘作胀隐痛，嘈杂如饥，胸中胁区串痛，嗳气频作，咽中不适、作痒，妇人可兼乳胀、月事不调，舌苔薄白，质淡红，脉细小弦。治用疏肝和胃法，常用苏梗、白芍、佛手、枳壳、广郁金、绿萼梅、木蝴蝶、淮小麦、法半夏、陈皮、炒麦芽；若见剑下区或胸骨后正中区灼热频作，口干苦，泛酸，咽干，宜加清泄郁热之品，可选用蒲公英、黄连、白花蛇舌草、降香、仙鹤草、瓦楞子等药。
若并见胃脘嘈杂隐痛，饥饱均作，口苦黏腻，恶心纳少，咽干欲饮，剑突下区或胸骨后正中灼热，灼痛阵阵，夜间入睡易醒，大便干，数日一行，舌苔黄腻、质红，脉细弱，则治疗更须注意，若单纯着眼于“湿”予以温化，则症状难除，若侧重于“热”，苦寒太过，其症更甚。故应采用通降、芳化、清热之法。常用代赭石、苏梗、藿香、佩兰、砂仁、姜半夏、黄连、黄芩、白花蛇舌草、仙鹤草。若舌苔白腻，可选用寇仁、川朴；泛酸，大便偏干，可选瓦楞子、决明子；泛酸，大便稀，选用白螺师壳、砂仁；若表现胃阴已伤或胃阴不足，舌苔少，质红，少津，灼热欲吐，难以入睡，饥不欲食，可采用甘润养阴之法，选用太子参、石斛、沙参、白芍、百合、甘草、枳壳、佛手、厚朴花、山药、麦冬等。

    脾胃气虚，清气不升，浊气不降，痰浊上壅
承师认为，食管下端括约肌功能低下似属中医“正虚”范畴，应责之中气不足，脾不升清，无力抑制浊气上逆。脾胃气虚，清气不升，浊气不降，肺失清肃，胃失和降均可引起嗳气。《医宗必读》说“大抵气血亏损，复因悲思忧愁，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也”。古代医家对本病早有认识，对病因病机的看法基本一致，属于虚中夹实证。所谓实为气、食、痰等滞于胸膈；所谓虚是气虚阳微、脏冷、胸阳不运、阳气不通或阴虚津枯等。东垣总结为“阳气不足，阴气有余”。2130
此证多见于患本病较久者，胃脘嘈杂，食少作胀，胸脘不适阵阵，泛吐清水、酸水，口淡，大便稀溏，胃脘不适，面色少华，舌质淡红，舌苔薄白，脉细弱。其治疗以气虚为主者，宜益气健脾，和胃降逆，选用四君子汤加陈皮、砂仁、薏苡仁、枳壳、刀豆子；若病情转至虚寒，可选用黄芪建中汤，若有水饮内生者，可加炮姜、白术、白芍，重用茯苓、泽泻。

    讨 论
承师特别强调“气”贯穿于本病的发病及治疗的始终，无论是肝郁气滞，湿热中阻之“滞”，抑或是脾胃气虚，运化不能之“虚”，病位均不离脾、胃、肝三者，基本病机在于气机之升降出入失常，胃气上逆而致病。正是基于这种认识，“以气相求，复运气机”乃本病治疗之基本原则。
承师还强调，本病的中医治疗尚须结合西医消化内镜及食管动力学检查。中医辨证属虚证的脾胃虚寒型与正常对照组比较尚有食管下端括约肌松驰时间延长，收缩波最大持续时间缩短，蠕动传导速度减低，与属实证的肝胃不和或者肝郁化热型比较，其食管下段括约肌压力、食管屏障压、蠕动传导速度降低，食管下段括约肌松弛时间延长；可以说，胃食管反流病中虚证型食管运动功能比实证型更差。脾胃虚寒组，反酸、烧心症状不典型，可能与本型多伴有慢性萎缩性胃炎，反流液酸度相对较低，对食管黏膜刺激较小有关。但脾胃虚寒型的炎症分级显著高于肝胃不和、肝郁化热型，其原因可能与虚证组一般病程较长，食管动力功能相对更差，反流次数多，反流液对食管黏膜的侵蚀时间更长有关。
临床以肝胃不和的类型最为多见，此时运用疏肝和胃之法无疑，药用旋覆梗、代赭石开结畅气、重镇降气，使胃气下行；半夏、陈皮和胃止呕；枳壳、厚朴理气通下，有提高胃动力之效；左金九清肝泻火，抑酸生肌。诸药协同作用，使逆乱之气机得以平降和顺，症状消除，食管黏膜破损得以修复。此法以疏肝降气、和胃降逆，确能起到满意疗效，关键原因在于证型多起病不长，内镜及食管下端括约肌动力尚可，辨治得当不难痊愈。