超声引导下多电极射频治疗原发性肝癌

   超声引导下多电极射频治疗原发性肝癌

   中华超声影像学杂志 2000年第8期第16卷 临床研究

   作者：王轩 殷广福 许正昌 吴卫英 黄键

   单位：210002 南京，解放军第八十一医院肿瘤外科

   关键词：超声检查;射频治疗;癌,肝细胞

    【摘要】 目的 探讨超声引导下多电极射频疗法对原发性肝癌的治疗效果。方法 在超声引导下，对54例原发性肝癌患者行多电极射频治疗，观察治疗前后肿瘤声像图表现、大小、血流频谱、AFP水平及生存率变化。结果 多电极射频治疗后，肿瘤区由术前等或低或略高回声转变成强弱不等点状回声，术后1～2周46例病灶内动静脉血流频谱几乎消失。术后2～6周38例AFP阳性患者转阴31例，下降4例，有效率 92.1%。术后3个月复查超声或CT显示47例(87.0%)患者肿瘤体积缩小25%以上。所有患者均得到随访，52例患者存活超过3个月，最长已达7个月。结论 多电极射频疗法是治疗原发性肝癌新的有效方法。

   Treatment of primary hepatic carcinoma by radio frequency thermal ablation under the guidance of ultrasonography

    WANG Xuan，YIN Guangfu，XU Zhengchang

    （Department of Neoplasms Surgery,the 81st Hospital of PLA，Nanjing 210002,China）

    【Abstract】 Objective To explore the effect of multi-electrode radio frequency thermal ablation under the guidance of ultrasonography on primary hepatic carcinoma. Methods Fifty-four cases of primary hepatic carcinoma were undergone multi-electrode radio frequency thermal ablation under the guidance of ultrasonography. The imaging and size of tumor, intratumor blood flow, AFP level in serum,and survival rate were observed before and after the ablation.Results Tumor areas were turned into spotty uneven echo from equal,hyper or hypoechoic imaging in pretreatment.Doppler examination showed that intratumor blood flow almost disappeared 1～2 weeks after ablation in 46 cases. Blood AFP level in 31 out of 38 cases with AFP positive were turned negative and 4 cases showed declining tendency within 2～6 weeks,the effective rate of therapy was 92.1%.CT or ultrasonography examination showed that the tumor size in 47 cases of 54 patients (87.0%) decreased more than 25% in area 3 months after therapy .All of the patients were followed up, with 52 patients surviving more than 3 months, the longest 7 months.Conclusions Multi-electrode radio frequency thermal ablation is a new effective way for the treatment of primary hepatic carcinoma.

    【Key words】 Ultrasonography;Radio frequency thermal ablation; Carcinoma, hepatocellular

    手术切除目前虽是肝癌的首选治疗方法，但手术切除率仅为10%左右［1］。在肝癌的非手术治疗中, 射频治疗作为热疗的一种方法，具有创伤小、毒副作用轻的特点［2］，早在80年代就应用于临床，但效果欠佳。我们从1999年6月至1999年10月，在超声引导下采用多电极射频治疗原发性肝癌54例，疗效满意，现报告如下。

    资 料 与 方 法

    一、临床资料

    肝癌患者54例，男46例，女8例，年龄36～76岁，平均53岁。肿瘤直径在 2.5～11.0 cm 之间，其中小肝癌40例（直径＜5.0 cm）。49例临床确诊为原发性肝癌(包括术后复发22例)，5例经肝穿刺活检证实。病灶位于肝右叶30例，肝左叶14例，左右肝10例。有2个病灶者8例，3个病灶者5例，其余均为单发病灶。AFP＞20 μg/L者38例,肝功能Child A级47例，B级6例，C级 1例。所有病例均无门脉癌栓形成或远处转移。

    二、仪器设备

    引导采用Acuson 128及 HDI 5000 型超声诊断仪。多电极射频针及射频发生器由美国达隆公司生产，射频发生器功率10～100 W，频率50 kHz(型号RF-2000B),多电极射频针直径 3.5 mm，外有绝缘套管层，打开时其头端由记忆金属制成的电极向外膨出，形成直径 3.5 cm“伞形”治疗区域，一次治疗可形成直径 3.5～3.9 cm、高度 1.2～1.5 cm的半球形毁损区。

    三、方法

    患者术前 30 min肌注鲁米那钠 0.1 g，取平卧或侧卧位，常规消毒铺巾。在超声引导下选择好进针路径，利多卡因局麻，用小圆刀切开一长 10 mm皮肤切口，将直径 3.5 mm的多电极射频针插至肿瘤底部，打开射频针，使其呈“伞形”散开，将射频发生器与射频针相连，逐步加大射频发射功率至 80 W，烧灼完成后，射频针周围肿瘤组织发生凝固性坏死后形成高电阻抗,经电脑软件反馈调节，使射频仪的发射功率迅速降至 10 W以下。一次治疗完成后，将射频针收拢后退约 1 cm重复上述步骤，直至烧灼范围完全超出肿瘤区域。治疗一次时间为 30 min～160 min，平均 96 min。治疗后定期复查肝功能、AFP、B超及CT。

    结 果

    一、肿瘤声像图表现、大小及血流变化

    治疗结束后B超检查显示肿瘤区由术前低回声或等回声或略高回声转变为极强回声,部分病灶呈外周强回声、中央低回声的环状改变，术后1周治疗区呈强弱不等回声改变，54例1～2周后行多普勒超声检查，46例肿瘤内血流几乎完全消失，8例肿瘤周边及内部有少量血流。术后3个月复查B超（其中31人同时行CT检查），小肝癌治疗组中37例病灶体积缩小 25%以上，最大者缩小 50%，另3例小肝癌病灶较治疗前略有增大，行第二次射频治疗后1个月复查B超，示肿瘤体积缩小25%以上，有效率100％。14例大肝癌治疗组中体积缩小25%以上者7例，体积缩小不足25%或无明显变化者4例，体积增大25%以上者3例，有效率 50.0％，全组总有效率 87.0%。

    二、AFP变化

    射频治疗结束后2～6周，38例AFP阳性患者转阴31例，4例AFP下降，3例无明显变化或较前有所增加，总有效率 92.1%。

    三、肝动脉造影

    36例患者术后行肝动脉造影和栓塞化疗术，31例显示肿瘤区域无血供存在，5例肝癌有散在肿瘤染色。

    四、生存率变化5392

    出院54例，随访54例，随访率100%。本组无手术导致死亡者，2例术后2个月内分别死于肝功能衰竭和脑转移，其余病例均存活超过3个月，最长1例迄今已达7个月。

    五、不良反应和并发症

    所有患者术后均有不同程度肝区疼痛和发热，体温波动在 38℃～39.5℃ 之间，均能在1～2周内缓解。90.7％（49/54）患者术后有轻度肝功能异常，2例患者术后7～10 d出现呕血、便血等上消化道出血症状，5例患者术后出现胸腔中量积液，部分老年患者术中出现呕吐、胸闷、血压升高、心率减慢等不适。无大出血、肿瘤破裂等严重并发症发生。

    讨 论

    原发性肝癌是肝脏常见恶性肿瘤之一，临床对于孤立的早、中期肝癌以往均采用手术切除。但由于我国原发性肝癌患者多伴肝炎后肝硬化，肝功能较差，术中不可避免阻断肝门会加重本已受损的肝功能，因而手术创伤大，术后并发症多。部分肿瘤即使体积很小，由于其位置过于靠近肝门或大血管，使手术切除的难度和危险性也较大，更值得注意的是我国原发性肝癌术后5年复发率高达80％［1］，对肝癌复发患者再次手术难度较大，患者也不愿接受。此外，手术切除过程中挤压或牵引肿瘤也会大大增加肿瘤种植和转移的可能性。所以手术切除对于原发性肝癌患者也并非最佳选择。射频治疗作为热疗的一种有效方法，早在80年代就已应用于临床，并取得一定疗效。但由于当时采用单极射频治疗，无论在治疗范围，还是治疗温度均未达到理想效果。多电极射频治疗装置是意大利学者Rossi［3］于1994年发明，它在射频针末端采用10根电极新工艺，在打开射频针时，其头端向外膨出形成“伞状”，这样不但将治疗区温度由以往50℃提升至90℃以上，还形成一个直径约 3.5～3.9 cm,高度为 1.2～1.5 cm的半球形毁损区,且在电极的末端设有测控装置，能将治疗区的温度、电阻抗变化不间断地传输给计算机，由计算机内置程序自动进行反馈调节，从而避免过多的正常肝组织受到损害。因此，多电极射频治疗装置较传统单电极射频在制作工艺及治疗效果方面有了明显改进，也更具临床使用价值。

    由于多电极射频治疗在B超引导下操作，与手术相比，具以下优点：①操作方便、简单，手术时间短。多电极射频治疗过程与经皮肝穿刺瘤内注射无水酒精几乎相同，易于掌握。一次治疗仅需 30～160 min，较手术切除时间大为缩短。②创伤小，准确性高，安全性好。该操作属于微创治疗，在B超准确引导下可避开重要血管和胆管，术中又不需阻断肝门，因而对肝组织损害轻。由于大血管内快速血流能迅速带走热量，即使多电极射频针尖插入血管内也不会烧坏血管致大出血；另外多电极射频治疗能在短时间内使治疗区温度升至90℃以上，使针周围组织发生凝固，有利于防止针道出血，因此多电极射频治疗尤其适合于肿瘤位于肝门大血管旁无法行手术切除患者，较手术切除更为安全可靠。本组中6例患者肿瘤位于肝门或紧贴下腔静脉无法行手术切除，行多电极射频治疗后顺利出院，未出现大出血等严重并发症。③疗效显著。由于多电极射频治疗区温度在90℃以上，因此治疗区肿瘤组织均已发生凝固性坏死，其杀死肿瘤组织的效果显著。本组54例中，肿瘤体积缩小25%以上者占87.0%，AFP转阴或下降率达 92.1%，绝大部分肿瘤内血流消失。④可反复多次进行。对肝内2～4个位于不同部位的孤立小病灶，特别对术后复发性肝癌，行手术切除或再次手术相对困难，或不宜进行。本组54例中10例肿瘤位于左右两肝，22例属术后复发。⑤国内外研究资料表明，肿瘤组织经高温烧灼后留在体内，尚可作为抗原不断刺激机体，有利于增强机体细胞免疫功能［4］。由于直径小于 5.0 cm的小肝癌体积小，外形规则，包膜大多完整，因此只要使用得当，多电极射频治疗应可达到消灭肿瘤组织的目的，取得与手术相同的疗效。本组40例小肝癌中（直径＜5.0 cm），治疗有效率达100％，与Rossi等的报道［3］相符。而对直径大于5.0 cm的肝癌，则由于其体积大，生长不规则，需采用多点多次多平面治疗。但即使如此，有时也难以将肿瘤完全消灭，所以，我们认为对此类肿瘤，只要条件允许，手术仍是首选。但对于不适合手术切除，特别当肿瘤位于大血管旁，患者全身情况较差，手术危险性大者，多电极射频治疗配合肝动脉栓塞化疗(TAE)是目前较理想的选择。通常选择术前术后均行TAE治疗的方案，在多电极射频治疗前行TAE，使肿瘤缩小以便射频治疗能杀死尽量多的癌组织。在射频治疗后行TAE，一方面通过肝动脉造影可以了解射频治疗效果，另一方面可杀死残留癌组织以及肝内可能存在的潜伏灶。本组14例大肝癌患者均在行TAE 1～2次,2～3周后行多电极射频治疗，射频治疗后4～6周再行TAE 1～2次。其中7例肿瘤体积缩小25%以上，4例肿瘤体积缩小在25%以下或无明显变化，有效率为50.0％，短期疗效尚属满意，但远不及小肝癌治疗组。由此可见，肿瘤大小直接影响多电极射频治疗效果，并由于大肝癌常伴随门脉侵蚀，易于在肝内形成播散，故其远期疗效不容乐观。综上所述，多电极射频治疗肝癌的适应症主要为：①由于各种原因而无法行手术切除的小肝癌，包括孤立转移性小肝癌;②术后复发性小肝癌;③对于直径 5.0 cm以上而又无法行手术切除的孤立大肝癌，与TAE联合应用可能会延缓肿瘤的发展。但对有大量腹水形成、严重黄疸、出凝血障碍患者，此治疗应列为禁忌。

    B超引导下多电极射频治疗作为肝癌的一种新型治疗方法，还有许多值得改进和总结的地方。但就目前临床情况而言，其在方法的合理性、科学性及近期疗效方面均不亚于手术切除或激光、微波等其他非手术疗法，其远期疗效尚有待进一步观察。我们相信随着临床病例不断积累及技术上的不断完善和创新，多电极射频治疗必将对肝癌的治疗产生巨大而深远的影响。

   参考文献

    1，程留芳，王克强，蔡逢春，等.240例不能手术切除原发性肝癌肝动脉化学药物治疗栓塞生存期分析. 中华肿瘤杂志，1996,18：362-364.

    2，Kato H. Deep-heating characteristics of a RF capacitive heating device. Int J Hyperthermia ,1985,1:15-17.

    3，Rossi S, Di Stasi M,Buscarini E,et al. Percutaneous RF interstitial thermal ablation in the treatment of hepatic cancer. AJR ,1996,167:759-768.

    4，钟敏，宁竹之，刘本禄，等. 微波热凝对肿瘤杀伤及免疫效应的实验研究.中国物理热疗杂志，1997, 20：32-34.

   (收稿日期：2000-02-14)