以卵巢癌为首发表现的胃癌诊治体会(附9例分析)

   以卵巢癌为首发表现的胃癌诊治体会(附9例分析)

   腹部外科 2000年第1期第13卷 临床实践

   作者：霍金平 梁志鹏 高焱明

   单位：霍金平(广东省湛江中心人民医院 524037)；梁志鹏(广东省湛江中心人民医院 524037)；高焱明(广东省湛江中心人民医院 524037)

   关键词：卵巢转移癌；胃癌；诊断；治疗▲

    摘 要：目的 探讨以卵巢癌为首发表现的胃癌误诊原因及减少误诊的对策以及检查、治疗的原则。方法 全部病例均施行了同期卵巢及胃癌根治性切除。结果 全部病例均行双侧卵巢切除后施行同期胃癌根治术。结论 以卵巢癌为首发表现的胃癌多数属于早期，尚具备根治性切除的可能。

    临床上以卵巢癌为首发表现的胃癌较少见，以致临床上常将其误诊为卵巢原发肿瘤而行手术治疗。我院从1991～1998年间共收治9例以卵巢转移癌为首发表现的胃癌患者，术前均误诊为卵巢原发性肿瘤，经手术及病理证实为胃癌卵巢转移。现结合文献资料分析报告如下。

    临 床 资 料

    一、 一般资料：本组9例中，年龄最小23岁，最大42岁，平均30岁。9例中6例因月经不调就诊，其中，不规则阴道小量出血4例，经期延长、量少2例； 3例因盆腔包块就诊于妇科。妇科检查：双侧盆腔肿块，肿块大小最小5cm×5cm×4cm，最大18cm×18cm×20cm，活动度好，无明显压痛。伴随症状：9例中3例有轻微上腹部饱胀不适，隐痛。2例食欲减退及明显消瘦，体重减轻达5kg。

    二、 辅助检查：全部病例B超检查发现为盆腔混合性包块，4例伴少量腹水，考虑卵巢癌，其中2例未排除卵巢畸胎瘤，1例同时行CT检查报告为卵巢癌。全部病例术前均未行胃镜及上消化道造影检查。

    三、 诊治经过：9例均以卵巢肿瘤于妇科行剖腹检查，术中发现子宫正常，双侧卵巢均不同程度肿大，为囊实性，肿瘤大小约5～18cm，表面呈灰白色结节状改变，活动尚可。9例中有7例为术中快速冰冻切片检查提示腺癌转移，进一步检查腹腔发现胃窦部肿物； 1例因术前即怀疑有转移性卵巢癌可能。入腹后探查时发现胃部原发肿瘤，以上8例均请普外科医生会诊考虑胃癌卵巢转移，行子宫及双侧卵巢切除后，配合普外科医生施行同期胃癌根治术。另1例为双侧卵巢癌根治术后，于术后第三日病理结果报告为卵巢转移性腺癌，提示消化道来源。行胃镜检查证实为胃窦癌，遂于术后14日再行胃癌根治术。全部病例术中行5-Fu腹腔灌洗，术后7～10天拆线，术后按FAM方案定期化疗。

    四、 病理结果：6例低分化腺癌，2例未分化腺癌，1例印戒细胞癌，仅1例癌肿侵犯胃浆膜层。

    讨 论

    卵巢转移癌早期诊断比较困难，术前确诊率很低，当临床上出现明显原发病症状及体征时，则多数患者盆腹腔已广泛转移。胃癌一直是卵巢转移癌最常见的原发癌灶［1，2］，由于胃癌以淋巴道转移为主要方式，即使在胃癌早期阶段亦可发生淋巴道转移。临床资料表明，粘膜内早期胃癌的淋巴转移率为4.0%～5.7%，粘膜下早期胃癌的淋巴转移率达18.9%。因此在胃癌的临床症状之前即可出现转移癌的临床症状及体征，给本病的早期诊断带来一定的困难，容易误诊。

    一、 胃癌卵巢转移的临床特点

    (一) 胃癌卵巢转移途径：胃癌转移至卵巢的确切途径尚不清楚，临床上双侧卵巢受累者多见。当胃癌侵润至胃壁浆膜层时，癌细胞可直接脱落种植于卵巢形成转移灶。本组病例全部为双侧转移癌，占100%，其中仅1例胃原发癌侵及浆膜，表明卵巢转移癌以淋巴道转移为主。2980

    (二) 胃癌的恶性程度与卵巢转移癌的关系：一般认为，胃癌的早期转移与其分化程度相关、分化越低、转移越早。本组9例中，6例为低分化腺癌，2例为未分化癌，1例为印戒细胞癌。可见分化程度低者，更容易向卵巢转移。

    (三) 卵巢转移癌低龄化：卵巢转移癌一般较原发性卵巢癌发生早10年左右。本组病例平均年龄30岁，因年轻女性卵巢生理功能活跃，血管丰富，有利于癌细胞种植生长。

    (四) 卵巢功能紊乱：文献报道卵巢转移癌功能紊乱发生率为40%。由于癌细胞侵犯卵巢后间质细胞发生黄素化而产生雄激素，临床表现为不规则阴道出血或经血过多，同时因癌细胞缺乏雄激素转化酶，不能把雄激素转化为雌激素，临床表现为经血少或闭经。本组卵巢功能紊乱者5例(55.6%)。

    (五) 卵巢转移癌的双侧性：由于胃癌淋巴转移特点，故双侧卵巢受累者多见，本组9例均为双侧转移癌，占100%，卵巢原发肿瘤则可是单侧或双侧，而有双侧倾向者仅占20%。

    (六) 以卵巢转移癌为首发表现的胃癌临床症状隐匿：缺乏典型的消化道症状，本组仅3例有轻微的消化道症状，而转移癌的症状更为突出，故容易造成临床误诊。

    二、 误诊的原因及减少误诊的对策

    (一) 原发癌症状隐匿：由于以卵巢转移癌为首发表现的病例，在胃癌早期即可发生，往往缺乏明显的或仅有轻微的消化道症状，容易忽略了原发灶胃癌的诊断。

    (二) 对本病认识不足：由于先入为主的观念，患者多以月经功能紊乱及盆腔包块就诊妇科，当妇检及B超发现卵巢肿块时，往往仅满足于卵巢癌或畸胎瘤的诊断，忽略了询问详细的病史及检查，是原发癌漏诊的主要原因。

    原发性卵巢癌常发生于年龄较大的妇女，且病灶多为单侧，而转移癌则多见于年轻女性，多为双侧。避免漏诊的关键是对胃癌卵巢转移的临床特点要有足够的认识，据报道Krukenberg瘤占卵巢恶性肿瘤的7.29%，并非罕见［3，4］。因此，建议年龄＜40岁的女性，无论有无消化道的症状，均应进行常规胃镜或上消化道造影检查，对卵巢肿瘤患者术中应对消化道进行常规系统检查是避免漏诊的关键。

    三、 治疗问题

    目前，卵巢癌不论原发或继发仍以手术治疗为首选。以卵巢癌为首发表现的胃癌多数属于早期，具备手术根治及切除的可能，本组9例均施行了双侧卵巢及胃癌的根治切除。同时，由于就诊患者多数为低分化癌，恶性程度高，因此要在根治性切除术后，根据原发癌的分化类型选择化疗方案，定期化疗。目前胃癌的化疗多数用FAM方案，术中行抗癌药灌洗，化疗药可渗透2mm～2.5mm组织深度，有利于杀灭手术残留的微小癌状及脱落的瘤细胞，提高手术疗效。■

    参考文献：

    ［1］范郎娣主编.卵巢临床与病理.第一版.北京：天津科学技术出版社，1993.378-383.

    ［2］张宝麟，李清朵.卵巢转移癌.中国肿瘤临床.1990，17：1

    ［3］Mazur MF.Metastases of the femal genital tract analysis of 325 cases.Cancer,1982,50:1979-1992.

    ［4］Holtz F,Hart WR.Krukenberg tumers of the ovary.A clinicopathologic analysis of 27 cases.Cancer,1982,50:2438-2447.

   (收稿日期：1999-08-31)