食管癌对周围脏器浸润的CT与手术病理对照研究

   食管癌对周围脏器浸润的CT与手术病理对照研究

   中国临床医学影像杂志 2000年第6期第11卷

   作者：孙应实 张晓鹏 段红杨 黎庶 韩铭钧 何翠菊 李琳

   单位：孙应实 段红杨（中国医科大学附属第一医院放射科，辽宁沈阳110001）；张晓鹏（北京大学临床肿瘤学院放射科，北京100036）；黎庶 韩铭钧（北京航空部中心医院放射科，北京100039）；何翠菊（锦州医学院附属第一医院放射科，辽宁锦州121004）；李琳（锦州市中心医院放射科，辽宁锦州121004）

   关键词：食管肿瘤；体层摄影术；X线计算机

    [摘要]目的：探讨食管癌向周围脏器浸润中的CT诊断标准 和应用价值。材料与方法：34例经手术、病理证实的病例，术 前行实时螺旋CT扫描。结果：34例食管中、上段癌19例，食管 下段癌15例；气管、支气管受侵8例，主动脉受侵5例，心包受 侵5例，主动脉和心包联合受侵2例；34例CT图像中能够明确有食 道癌病变31例；食管中上段癌17例，食管下段癌14例；肿瘤与 气管、支气管间脂肪层消失9例，手术证实8例受侵，这9例中邻 近病灶上下层面可见脂肪层6例，手术证实全部受侵；肿瘤与 主动脉间脂肪层存在19例；脂肪层消失15例，其中肿瘤与主动 脉接触弧度小于45°6例，手术证实均无受侵，大于90°2例， 手术证实均受侵，45°～90°之间7例，手术证实3例受侵；肿瘤 与心包间脂肪层消失9例，手术证实5例受侵，5例受侵病例中 邻近病灶上下层面有脂肪层存在3例，始终无脂肪层存在2例。 结论：食管癌对气管、支气管和主动脉浸润的CT判定具有较高 的准确性，而对于心包受累的判定有待于进一步改进和提高； 食管癌向周围脏器浸润的CT诊断具有较高的诊断价值和临床意 义。

    [中图分类号]R735．1；R814．42[文献标识码]A[文章编号 ]1008－1062(2000)06－0393－04

   Peripheral invasion of esophageal carcinoma:CT study compared with surgery and pathology

   SUN Ying-shi,ZHANG Xiao-peng,DUAN Hong-yang,LI Shu,HAN Ming-jun,HE Cui-ju,LI Lin

    （Department of Radiology,First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China ）

    Abstract:Objective:To discuss the CT diagnostic criteria for the peripheral invasion of esophageal cancer and its clinical value.Material and Method:34 patients proved by surgery and pathology underwent helical CT examination before operation.Result:Of the 34 patients,19 lesions were in the upper segment,and 15 lesions in the lower segment;8 cases with trachea and bronchi invasiveness;5 cases with aorta involved,5 cases with pericardium involvement,and 2 cases with both;CT found 31 lesions,17 of the upper segment,and 14 of the lower segment;9 lesions with unclear fat interval to bronchi,8 were proved to have invasion.Among them,6 cases were found fat interval in the neighboring images,and all were proved invasion.The fat interval between the tumor and aorta was clear in 19 cases,and unclear in 15 cases.6 cases with unclear region were less than 45 degree,all proved uninvolved;2 cases with an angle were over 90 degree,both had invasion,in the left 7 cases,3 had invasion.9 lesions had no fat interval with the pericardium,with 5 were proved invasion.In 3 of them,fat interval was clear in the neighboring images.Conclusion:CT judgement for the invasion of esophageal cancer to the trachea,bronchi,aorta,is with high accuracy,but with low accuracy to the pericardium invasiveness.The CT diagnosis of peripheral invasion of esophageal cancer is of high diagnostic and clinical value.

    Key words:esophageal neoplasms; tomography,X－ ray computed

    食管癌是一预后较差的消化道恶性肿瘤，当出现症状时 ，肿瘤多已为进展期癌。因此，食管癌术前评价对于外科手术 与否及手术方案的制定至关重要。目前，CT仍是食管癌术前评 价的主要影像检查手段[1]。本研究拟通过一组食管癌病例CT检 查与外科手术和病理回顾性对照研究，探讨食管癌对周围脏 器浸润的CT诊断标准和应用价值。

    1 材料与方法

    本研究共收集34例，其中男28例，女6例，年龄43～73岁， 平均56岁。34例均行外科手术，并经病理证实，其中3例由于对 周围脏器浸润严重而无法切除。34例术前行螺旋CT检查，常规 取仰卧位扫描，扫描范围由第6颈椎至贲门下方水平。螺旋CT机 为TOSHIBA Xpress／GX。采用实时螺旋扫描，X线球管电压120kV，管电流200～270mA，1秒／螺旋，准直 器宽度10mm，床速10mm／s，重建间隔4mm。其中10例行增强扫描， 采用静脉团注法，给予水溶性碘造影剂100ml，注射速度为2～3 ml/s。

    2 结果

    34例手术、病理结果：鳞癌31例，腺癌2例，鳞癌伴肉瘤化 (不典型癌肉瘤)1例；食管中、上段癌19例，食管下段癌15例； 病变平均长度5．6cm；纵隔胸膜受侵23例；气管、支气管受侵8 例，其中严重受侵2例；主动脉受侵5例；心包受侵5例；主动脉 和心包联合受侵2例；穿透浆膜27例。

    对34例CT图像的观察结果：34例CT图像中能够明确有食道癌 病变31例；食管中上段癌17例，食管下段癌14例(表1)；肿瘤与 气管、支气管间脂肪层消失9例，手术证实8例受侵，这9例中邻 近病灶上下层面可见脂肪层6例，手术证实全部受侵；肿瘤与 主动脉间脂肪层存在19例，脂肪层消失15例，其中肿瘤与主动 脉接触的弧度小于45°6例，手术证实均无受侵，大于90°2例 ，手术证实均受侵，45°～90°之间7例，手术证实3例受侵；肿 瘤与心包间脂肪层消失9例，手术证实5例受侵，5例受侵病例 中邻近病灶上下层面有脂肪层存在3例，始终无脂肪层存在2例 (表2)。

   表1 病理结果与CT诊断结果的比较

   表2CT征象与手术病理结果的比较

    3 讨论 目前，临床所见食管癌多为进展期癌，约有40％～60％的 患者不能根治切除。由于食管的绝大部分没有浆膜覆盖，纵隔 内的邻近结构如气管支气管、主动脉、心脏、纵隔胸膜等存 在直接受侵的危险。因此，食管癌对周围脏器浸润的正确术前 评价关系到治疗方案的合理选择，对于改善预后有着十分重 要的意义。5570

    食管癌的术前评价包括病变检出、对周围脏器的浸润、 淋巴结转移、远隔转移等诸多方面[2]，本研究仅探讨食管癌气 管、支气管、主动脉和心包受侵的CT诊断标准和应用价值。

    3．1 气管、支气管受侵

    在正常情况下，上纵隔内食管紧贴气管和左主支气管后 壁，以往报道认为：食管癌侵及气管、支气管的典型直接征象 是病变侵入气管、支气管，管腔受压变扁、移位，气管、支 气管壁增厚，病变造成食管气管瘘等改变[3，4](图1)。本组34例 中，仅有2例明确出现以上CT征象，手术证实均有气管和支气 管的受侵，并且已无法剥离切除；而另外6例经手术证实有气 管、支气管受侵病例无上述典型CT征象。所以，以此为标准， 虽诊断的特异性很高，但敏感性较差。如果以CT图像中连续两 个以上层面出现肿瘤与气管或支气管的脂肪层消失且气管、支 气管后壁变平直或略向前凸为诊断受侵标准[3]，则本组病例 中符合此标准9例，手术证实其中8例确有气管与支气管的受侵 ；在这9例中有6例CT图象中邻近病灶层面的上下层面可以观察 到脂肪层存在，这6例手术证实均有受侵。笔者认为以CT图像中 连续两个以上层面出现肿瘤与气管或支气管间脂肪层消失， 邻近病灶的上下层面仍存在脂肪层且气管、支气管后壁变平直 或略向前凸为比较适宜的诊断气管、支气管受侵标准。对于 消瘦、恶液质病人，由于食管周围脂肪层不明显甚或消失，诊 断存在一定困难。此时，观察肿瘤是否穿透浆膜以及肿瘤的 主体是否位于食管的偏前壁，本组3例与气管、支气管间始终 无脂肪层存在，手术证实2例侵及气管与支气管，在侵及病例 中CT可见肿瘤主体位于食管偏前壁或环周生长，且外膜面毛糙 、伴有细条索影，周围脂肪间隙密度增高，表明肿瘤穿透外膜 。因此，肿瘤本身的观察和评价对于判定消瘦病人气管和支气管是否受侵会有一定帮助。

   图1 食管癌侵及左主支气管：

   1a肺窗左主支气管后壁向腔内突入，致支气管腔变狭窄；

   1b纵隔窗食管壁环行增厚，与支气管后壁间脂肪层消失。

    3．2 主动脉受侵

    降主动脉与食管间解剖关系密切，相互贴近，在食管癌 直接侵及范围内，但研究表明食管癌并不常累及主动脉[3]。因 此，CT诊断主动脉受侵时应慎重。在正常人中食管、主动脉、 脊柱间存在一个脂肪三角，此三角消失预示着主动脉受侵。Picus等[3]提出了一个根据肿块与主动脉接触的弧度判断受侵的 方法：主动脉的横截面为360°，肿瘤与主动脉接触的弧度小于 45°时，表示主动脉无受侵；大于90°时，表示受侵；45°～9 0°之间为可疑受侵或不能确定。本组病例肿瘤与主动脉接触的范围小于45°6例，手术证实均无受侵，大于90°2例，手术证实均受侵(图2)，45°～90°之间7例，手术证 实3例受侵。由此可见，对于肿瘤与主动脉接触面大于90°和小于45°病例的主动脉受侵判定比较明确，而对于接触面在45 °～90°之间病例的诊断应慎重，本组7例中有3例受侵，受侵 率为43％。此时应注意观察肿瘤是否穿透外膜和周围脂肪密度 的改变，肿瘤穿透外膜和有纵隔浸润对于判定主动脉受侵有帮 助。笔者注意到食管癌患者的年龄偏大，由于动脉粥样硬化 的原因使得主动脉壁的密度要略高于食管壁或食管癌的密度，当肿瘤与主动脉之间相互贴近，接触面在45°～90°之间时， 如果仍能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁，则主动脉受侵 的机率较低。在本研究中通过对衅像的观察发现，适当的改变窗宽和窗位，有助于主动脉壁及周围脂肪的观察，对于明确 主动脉是否受侵有一定价值。

   图2 食管癌侵及降主动脉食管壁增厚，以左侧壁为主，

    与主动脉间脂肪间隙消失，接触弧度大于90°。

    3．3 心包受侵

    心包是否受侵也是外科医生十分关注的问题。对于食管 癌心包受累的CT表现存在一些问题，可采用的诊断标准是肿瘤 与心包间脂肪线的消失(图3)。如果有脂肪线分隔食管癌与心包 ，说明心包无受累[3，5]。一些患者由于纵隔内没有足够的脂 肪，对于脂肪线的观察较为困难，而不能对心包受累作出正确 诊断。如果上下层面可见心包有脂肪线存在，而病灶层面没 有脂肪线，则认为有心包受侵。如所有层面均没有脂肪线则诊 断时应慎重。本组病例心包之间出现脂肪线消失现象9例，手 术证实5例受侵，侵及心包比例为55．6％，其中始终不见脂肪 线5例，只有2例受侵，而4例邻近层面有脂肪线存在的病例中亦 有1例无受侵，笔者认为心脏搏动所产生的部分容积效应可以 掩盖病灶与心脏之间脂肪线的存在，是导致心包受侵诊断准确 性降低的一个不可忽视的原因。所以，对于心包受侵的判定 标准仍存在着较大的缺陷和不足，需待改善。

   图3 食管癌累及心包食管壁增厚明显，管腔狭窄，与心包间 脂肪线消失。

    综上所述，食管癌对气管、支气管和主动脉浸润的CT判定 具有较高的准确性，而对于心包受累的CT判定有待于进一步改 进和提高；食管癌向周围脏器浸润的CT诊断具有较高的诊断价 值和临床意义。

    孙应实：中国医科大学附属第一医院放射科医师

    [参考文献]

    [1]Noh HM,Fishman EK,Forastiere AA,et al.CT of the esophagus:spectrum of disease with emphasis on esophageal carcinoma.Radiographics,1995, 15:1113～ 1134.

    [2]Sharma OP,Chandermoha N,Mashankar AS,et al.Role of computed tomography in preoperative evaluation of esophageal carcinoma.Indian J Cancer,1994,31:12～ 18.

    [3]Picus D,Balfe DM,Koehler RE,et al.Computed tomography in the staging of esophageal carcinoma.Radiology,1983,146:433～ 438.

    [4]White CS,Templeton PA,Attar S.Esophageal perforation:CT findings.AJR,1993， 160:767～ 782.

    [5]Quint LE,Glazer GM,Orringer MB,et al.Esophageal carcinoma:CT findings.Radiology,1985,155:171～ 175.

   (2000－04－11收稿)