多平面经食管超声对食管癌的术前评价

   多平面经食管超声对食管癌的术前评价

   中华超声影像学杂志 2000年第7期第16卷 临床研究

   作者：任卫东 陈昕 杨军 王立建 唐力 富维强 刘玉凤

   单位：任卫东 陈昕 杨军 王立建 唐力 富维强（110001 沈阳,中国医科大学附属第一医院心功能科）；刘玉凤（沈阳市儿童医院电诊科）

   关键词：超声心动描记术,经食管;食管肿瘤

    【摘要】 目的 评价多平面经食管超声心动图（MTEE）在食管癌术前诊断和分期中的作用。方法 对29例食管癌患者进行了X线钡餐、纤维胃镜和MTEE检查,所有患者均经手术治疗并将上述检查结果与术后病理结果作对照。结果 MTEE判断食管癌的T分期与病理结果一致性较好，Kappa值为 0.63,MTEE T分期准确率为 81.5%。MTEE 测量食管癌的长度和最大厚度与病理结果无显著性差异(P＞0.05),而纤维胃镜测量肿瘤的长度与病理结果有显著性差异(P＜0.05)。MTEE对食管周围淋巴结总显示率为 53.1%，转移淋巴结显示率为 69.2%。结论 MTEE对食管癌术前的诊断和分期有较高的准确性，其辅助诊断作用在临床上有一定实用价值。

   Diagnosis and staging of esophageal carcinoma preoperatively using multiplane transesophageal echocardiography

   REN Weidong

    （Department of Heart Function,the First Affiliated Hospital of China Medical University, Shenyang 110001,China）

    CHEN Xin, YANG Jun, et al.

    【Abstract】 Objective To evaluate the role of multiplane transesophageal echocardiography (MTEE) in preoperative diagnosis and staging of esophageal carcinoma. Methods Twenty-nine patients with esophageal carcinoma underwent gastroscopy and MTEE before operation.These tests were compared with the final pathological interpretation and paid particular attention to the presence of wall penetration and lymph nodes by primary tumor. Results For assessing wall penetration (T staging), MTEE had a better agreement with pathology (Kappa value 0.63) and a higher accuracy of 81.5%. There was no significant difference between the results of MTEE and pathology in detecting the length and the largest radius of the tumor (P＜0.05), but significant difference between the results of gastroscopy and pathology (P＞0.05) was found in detecting the tumor length.The occurrences of lymph nodes and the metastatic nodes found by MTEE were 53.1% and 69.2% respectively.Conclusions With its high accuracy, MTEE is a valuable complemented method for assessing T and N parameters in staging esophageal carcinoma.

    【Key words】 Echocardiography,transesophageal;Esophageal neoplasms

    多平面经食管超声心动图(multiplane transesophageal echocardiography,MTEE)检查技术已被广泛应用于心血管疾病的超声诊断［1］，直接用于诊断食管疾病报道较少。我们应用MTEE检查了29例食管癌患者，观察肿瘤的浸润深度、外侵程度及局部淋巴结转移等情况，并与术前纤维胃镜和术后病理结果对照，评价MTEE在食管癌术前的应用价值，为临床合理制定治疗方案提供新的有效检查手段。

    资料与方法

    一、研究对象

    随机选取1998年11月至1999年4月来我院胸外科住院的食管癌患者29例，男25例，女4例，年龄37～73岁，平均 57.6岁。所有患者术前进行了X线钡餐、纤维胃镜和MTEE检查，其中19例进行了CT检查。

    二、仪器和方法

    应用美国HP Sonos 5500型超声诊断仪,多平面机械环阵经食管探头，频率 5.0～6.2 MHz。

    MTEE检查前，复习有关资料，了解是否适合此项检查及病变情况，合并食管憩室和食管气管瘘的患者除外。检查前常规禁食及咽部麻醉。根据X线和纤维胃镜检查提供的位置，将探头送入肿瘤上端。为避免探头的机械作用对食管癌表面所致的损伤和使用强力所致的食管破裂，操作时手法要轻，酌情适度加压探头，调整其方向判断是否能通过肿瘤段。从肿瘤上缘以上 5.0 cm至肿瘤下缘以下 5.0 cm连续观察。于肿瘤所在位置每 0.5 cm环食管腔扫描一次。仔细观察肿瘤所处的位置、浸润深度、范围及与周围邻近脏器的关系、淋巴结数目和大小，测量病变的长度和最大厚度。将图像存入可读写光盘。所有患者均经手术治疗并做病理检查对照。病理分期依据1987年国际抗癌联盟(UICC)对食管癌的TNM分期。超声测量与纤维胃镜、病理检查均采取双盲方法。

    三、统计学分析

    MTEE和纤维胃镜测量癌肿长度、最大厚度分别与病理结果做配对t检验，P＜0.05有显著性差异。MTEE对食管癌的T分期与术后病理结果T分期作一致性检验。若Kappa值≥0.75,说明已经取得相当满意的一致程度；若＜0.40，说明一致程度不够理想。

    结果

    29例食管癌患者中3例因肿瘤段严重狭窄，探头无法完全通过，只在肿瘤近端扫描，其余均顺利完成检查。食管癌位于食管上段1例、中段20例，下段8例。其中鳞癌24例，腺癌5例。

    正常食管声像图：MTEE显示食管三层结构，内膜和外膜为强回声，肌层为低回声，厚度约3 mm。食管癌声像图特点：内膜模糊不清，连续性中断，管壁非均匀性增厚，层次紊乱，呈分界消失的不规则低回声，可突向管腔或向外突出，可致外膜线样强回声中断。淋巴结声像图特点：正常淋巴结呈椭圆形、三角形等低回声区，边界清晰；若淋巴结内部出现粗糙不均的点状回声，呈长短径比值接近1的类圆形，或不规则淋巴结聚集融合、边缘欠光滑，应怀疑有转移（图1）。4635

   图1 T4N1期,肿瘤突破食管外膜,食管周围处2枚恶性淋巴结呈圆形,

    边界清,周围低密度,中间密度较高,直径＞1.0 cm

    MTEE测得的食管癌长度和最大厚度与病理结果对照，二者间无显著性差异［长度：(3.75±1.56 )cm vs (3.83±1.56)cm，P＞0.05；最大厚度：（1.23±0.14）cm vs （1.20±0.63）cm，P＞0.05］。但纤维胃镜测量肿瘤长度（2.92±1.52）cm与病理结果比较有显著性差异(P＜0.05)。MTEE判断食管癌的T分期与病理结果一致性较好，Kappa值为 0.63,MTEE T分期准确率为 81.5%(22/27)(表1)。

   表1 术前MTEE与术后病理T分期比较

    分期 病理分期 合 计 T1 T2 T3 T4 T1

   3

   …

   … …

   3 T2

   …

   16

   2 … 18 T3

   … 1 2 … 3 T4

   … 2

   … 1 3 合 计 3 19 4 1 27

    MTEE检查共发现食管周围淋巴结17枚，有转移9枚；术中发现和切除32枚，病理证实有转移13枚。MTEE对食管周围淋巴结总显示率为53.1%，转移淋巴结显示率为 69.2%（表2）。

   表2 MTEE与病理诊断区域淋巴结转移情况

   8

   1

   9 无 2 6 8 合 计 10 7 17

    讨论 食管癌患者的预后主要由肿瘤浸润深度（T分期）和局部淋巴结是否有转移（N分期）决定，所以精确的术前分期对治疗方案的选择和预后有重要指导意义。

    结果显示MTEE测量的癌肿长度和最大厚度与病理结果比较无显著性差异(P＞0.05)，而纤维胃镜测量癌肿的长度与病理结果有显著性差异（P＜0.05）。可能的原因为:①测量误差，本研究纤维胃镜检查时应用张开的活检钳大小（0.5 cm）间接目测癌肿长度；②镜下可视病变大小与病理病变大小有差异。纤维胃镜观察食管肿瘤在粘膜的表面情况，而MTEE能反映肿瘤的浸润形态，弥补纤维胃镜在这一方面的限制。

    判断癌肿的浸润深度直接关系到治疗方法的选择和预后，MTEE在此具有较大的优越性，特别是对早期食管癌浸润深度的判断。正常食管超声可显示三层回声，当食管发生癌肿时上述层次将会出现模糊不清、紊乱、断裂、增厚、破坏等异常改变，MTEE能借助不同层次的异常判断癌肿浸润深度。若中间肌层完整提示粘膜下癌，受累及为固有肌层癌，与周围血管、脏器境界不清为浆膜层癌，以此来进行食管癌的T分期。本研究提示MTEE有助于食管癌的分期，可以客观判断癌肿浸润深度，其准确率为 81.5%。MTEE判断淋巴结转移灵敏度 80.0%,特异度 66.7%，阳性预测值 88.9%，阴性预测值 75.0%，准确率为 82.4%。Artia等［2］报道腔内超声引导下经食管壁行纵隔淋巴结穿刺活检可提高准确率达 95.0%。

    进展期食管肿瘤导致管腔狭窄，阻止探头的通过，在这种情况下只能在肿瘤近端扫描，提示在肿瘤近端除了T4N1，其余分期是不完全的，应结合CT检查诊断。近年来问世的小型高频外包水囊探头能够安全通过肿瘤狭窄段，提高了T、N分期的准确性，同时也减轻了患者的不适感［3］。

    MTEE能持续、动态观察受浸润器官情况，较准确地估计肿瘤的可切除性。本组MTEE术前评估肿瘤可切除率为 89.7%(26/29)，与实际可切除率 93.1%(27/29)相近。

    MTEE的限制：①由于本研究使用常规应用于心脏检查的探头，频率略低，近场的食管壁结构略显模糊；②尚不能显示远膈器官是否有转移；③管腔狭窄较重时，探头无法通过，因而不能全程评价食管癌及其周围组织；④食管癌是经食管超声心动图检查的禁忌症，有局部出血和食管破裂的可能性。29例受检者中仅1例表现为探头上带有少许血丝,本组筛除了有食管憩室和食管气管瘘的患者，因操作得当，未出现食管破裂。

    选择性应用MTEE术前评价食管癌可在一定程度上弥补纤维胃镜的局限，其辅助诊断作用在临床上有一定的实用价值。

    参 考 文 献

    1，Khandheria BK, Seward JB, Tajik AJ. Transesophageal echocardiography. Mayo Clin Proc, 1994,69:856-863.

    2，Arita T, Matosumoto T, Kuramitsu Tm, et al. Is it possible to differentiate malignant mediastinal nodes from benign nodes by size? Reevaluation by CT, transesophageal echocardiography and nodal specimen. Chest, 1996,110:1004-1007.

    3，Menzel J, Hoepffner N, Nottberg H, et al. Preoperative staging of esophageal carcinoma: miniprobe sonography versus conventional endoscopic ultrasound in a prospective histopathologically verified study. Endoscopy, 1999,31:291-297.

   (收稿日期:1999-10-25)