胰腺癌的影像学表现与病理对照研究

   胰腺癌的影像学表现与病理对照研究

   中国医学影像技术 2000年第7期第16卷 临床论著

   作者：李槐 陈雁 李建平 郎思旭 欧阳汉 郝玉芝 周纯武

   单位：李槐 陈雁 郎思旭 欧阳汉 郝玉芝 周纯武（中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院影像诊断科，北京 100021）；李建平（进修医生）

   关键词：胰腺癌；CT扫描；磁共振成像；超声；术前

    ［摘 要］ 目的 探讨胰腺癌的影像学表现及各种影像学方法的临床应用价值。方法 回顾性分析我院1989年至1999年46例经手术病理证实的胰腺癌，对照研究影像学表现(US，CT，MRI，GI) 与手术及病理所见，比较各种影像学检查方法的优缺点。结果 胰腺癌的影像学主要表现在以下几个方面：①胰腺外形的变化，表现为胰腺增大和局部膨隆；②胰腺内肿块；③伴发胰、胆管扩张；④血管受侵；⑤邻近脏器受侵；⑥肝转移；⑦淋巴结转移。结论 影像学检查，尤其是2种或2种以上影像学检查联合应用，可为术前估计胰腺癌的可切除性及估计预后提供有价值的信息。

    ［中图分类号］ R445 R735.9 ［文献标识码］ A

    ［文章编号］ 1003-3289(2000)07-0573-04

   Imaging Correlated with Surgical-pathological in Pancreatic Adenocarcinoma

   LI Huai,CHEN Yan,LI Jian-ping,et al

    (Cancer Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing Union Medical University, Beijing 100021,China)

    ［Abstract］ Purpose To study the imaging findings of pancreatic adenocarcinoma and evaluate the diagnostic value of each imaging technique. Methods 46 cases of pancreatic adenocarcinoma,which were confirmed by operation and pathology, were analyzed retrospectively.Comparative study was made between imaging findings and pathological findings.At the same time,it was performed to evaluate the role of each imaging technique. Results The main imaging manifestations of pancreatic adenocarcinoma include:①variation of the pancreas outline;②existence of a pancreatic mass,which is usually ill-defined borders;③with the dilatation of pancreatic and bile duct;④existence of vascular involvement;⑤existence of adjacent organs involvement;⑥liver metastasis;⑦lymph nodes involvement. Conclusion The combined use of selected diagnostic techniques proved more effective than any single diagnostic technique for accurately detecting and staging for patients with pancreatic adenocarcinoma.

    ［Key words］ Pancreatic adenocarcinoma; Computed tomography;Magnetic resonance imaging;Sonography;Preoperation

    本文对照、复习了胰腺癌多种影像学表现和手术病理所见，以探讨胰腺癌影像学表现及其临床应用价值。

    1 资料与方法

    1989年1月至1999年1月，有2种以上影像学检查，在我院经手术病理证实为胰腺癌的患者46例，男29例，女17例。年龄35～70岁，中位年龄60岁，平均年龄57.72岁。全部病人均行超声检查(US)，其中同时行CT扫描44例，上消化道造影(GI)11例，磁共振成像(MRI)12例。

    46例均为两种以上影像学检查，其中行两种影像学检查28例(US+CT 26例，US+GI、US+MRI各1例)；三种影像学检查15例(US+CT+GI 7例，US+CT+MRI 8例)；四种影像学检查3例(US+CT+GI+MRI)。

    CT扫描使用GE9800 HRCT扫描机。44例行CT扫描的患者中13例单纯平扫，其余31例行平扫加静脉团注造影剂(使用高压注射器经静脉注射非离子型造影剂100 ml)后动态增强连续扫描，病变区5 mm薄层扫描。MRI使用PHILIPS T5-NT超导磁共振成像仪。常规行T1加权相(T1WI)、T2加权相(T2WI)横断面成像、T1WI冠状面成像。12例中6例行动态增强扫描，3例采用二维快速自旋回波(TSE)加呼吸门控技术获得磁共振胰胆管造影(MRCP)图像，采用最大信号强度投影(MIP)三维图像重建。消化道造影使用东芝KXO-80N胃肠造影机，11例中5例为十二指肠低张造影。

    2 结果及影像学表现

    2.1 结果 肿瘤大小2～10 cm，中位大小4 cm。侵犯胰头31例(67.39%)，胰体尾5例(10.87%)，胰体、胰头体及全胰各3例(6.52%)，胰尾1例(2.18%)。伴有梗阻性黄疸28例，其中胰头癌25例(89.29%)，胰头体癌3例(10.71%)。手术证实血管受侵23例，邻近器官受侵25例，肝转移6例；淋巴结转移11例。

    2.2 影像学表现 见表1。

   表1 胰腺癌的影像学表现

    检出数/检查数(%)

    3 讨论

    3.1 胰腺癌的各种影像学表现

    (1)胰腺外形变化：胰腺外形变化是影像学最易发现的征象，本组半数以上的病人(CT78.26%，US52.17%，MRI50%)可见胰腺增大和局部膨隆。因此，无论何种影像学检查均应仔细观察胰腺的轮廓及外形变化。应引起注意的是：①个别全胰癌，胰腺稍大，各部比例正常，容易漏诊。本组3例全胰癌，US、CT误诊2例(66.67%)，均是由于对全胰癌认识不足造成；②老年人胰腺萎缩，脂肪变性，胰腺小而密度低，因此，当老年人胰腺饱满，密度较高时，应注意胰腺癌的可能；③胰腺癌表现为外形僵直或外形增大、局部膨隆，肿块与胰腺实质等密度时，应引起高度重视，此时须行CT动态增强薄层扫描，详细观察胰腺实质-肿瘤之间的密度变化。

    (2)胰腺内肿块：本组大多数病人可见胰腺内肿块。超声多表现为低回声(92.86%)，不均匀，大的肿物中心可见坏死区。文献报告，胰腺癌CT平扫表现为低密度、高密度或等密度，动态增强扫描后最常见的征象是明显强化的胰腺实质内低密度肿块，伴有或不伴有胰腺外形的变化。本组44例行CT扫描的病人，31例行静脉团注造影剂动态增强扫描，12例(38.71%)表现为肿瘤边缘环形增强，中心片状低密度区，平均直径为6.4 cm，可视为较大胰腺癌的特征性表现(图1)；19例较小肿瘤(平均直径3.82 cm)诊断较为困难，增强后，其中10例(52.63%)表现为不均匀低密度，1例高密度，8例等密度。MRI于T1WI上肿瘤多表现为低信号(81.82%)，T2WI表现为中等高信号(88.89%)，并可较好显示肿瘤中心的坏死区；增强扫描可见肿瘤呈不规则增强，有助于诊断。

    值得注意的是小部分胰腺癌增强扫描肿瘤与胰腺实质呈等密度，其发生的百分比随病例的选择与扫描方法的不同而不同，Freeny［1］报告17%，Bluemke［2］报告42%，本组42.11%。这部分病人容易漏诊，本组有8例病人病变为等密度病，7例误诊，误诊率达87.5%，占CT总误诊率的55.56%(5/9例)。螺旋CT(SCT)能捕捉胰腺-肿瘤之间最大密度差，是提高这部分病人诊断准确率的关键。

   图1 胰头癌，CT增强扫描见胰头区肿物呈边缘环形增强，中心区域密度不均。肿瘤包绕肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，并伴有胰管串珠样扩张

    (3)胰、胆管扩张(梗阻性黄疸)：胰腺癌在发病全过程中，约60%～90%的病例出现黄疸，胰头癌则更多，约有80%～90%伴发梗阻性黄疸。影像学检查的目的为确定有无梗阻性黄疸，同时确定梗阻水平并判断梗阻原因。为此需多种影像学检查方法相互结合，取长补短。本组任何单一一种影像检查方法对梗阻性黄疸的定位诊断均不十分准确，多误诊为壶腹癌、胆总管下段癌。误诊的主要原因是胰头内未见异常肿物和/或胰腺外形无变化：US误诊11例中外形无变化的11例(100%)，其中未见肿物的9例(81.82%)；CT误诊11例中未见肿物和胰腺外形无变化的7例(63.66%)。

    胰管扩张颇常见，与慢性胰腺炎比较，胰管扩张常呈串珠状，当肿瘤较小，尚未引起胰腺外形变化时，若发现胰管扩张对诊断极有价值，此时应仔细寻找扩张胰管远端有无异常密度区。本组1例慢性胰腺炎基础上发生小灶癌的患者，CT平扫胰腺外形、密度正常，增强扫描后于头体交界处见1.0 cm×1.5 cm低密度结节，伴胰管串珠样扩张，据此诊断为癌(图2)。同一例患者超声亦见到胰腺内低回声，伴胰管的扩张，诊断为炎症。

   图2 胰头癌，CT增强扫描显示胰腺外形无变化，肿瘤局限在胰腺内，呈低密度，伴有胰管串珠样扩张7189

   图3 胰头癌，MRCP的MIP图像显示肝内外胆管扩张，扩张的

    胆总管远端呈圆锥状狭窄。胰管扩张与胆总管形成“双管征”

    MRCP是近年来新开展的MR成像技术，作为一种新的胆道系统直接成像技术，具有无创伤性、安全性高、不需要对比剂的优势［4］，对梗阻性黄疸的定位、定性均有帮助(图3)。

    (4)胰周血管受侵：胰周血管受侵是胰腺癌不可切除的主要原因之一。Freeny报告约84%的胰腺癌伴有胰周血管受侵。血管受侵的征象多种多样，Loyer［5］按侵犯程度将血管受侵的征象分为六种类型，并分析了各型与可切除性之间的关系：A、B型为可切除病变，表现为脂肪组织分隔邻近血管与肿瘤和/或正常的胰腺组织、分隔邻近血管与肿瘤；C、D型手术时可考虑同时行血管切除术，表现为低密度肿瘤与邻近血管无法分隔，凸入血管，肿瘤进入管腔或部分包绕血管；E、F型为肿瘤无法切除，表现低密度肿瘤包绕邻近血管，周围脂肪消失(图1)，或肿瘤造成血管闭塞，侧支循环开放。最常受侵的血管依次为：肠系膜上动、静脉，下腔静脉，门静脉，腹腔动脉和主动脉。

    (5)周围脏器受侵：本组所见邻近脏器受侵的确切征象为邻近脏器与胰腺之间的脂肪消失(84%)。肿瘤与邻近脏器贴邻仅提示肿瘤与邻近脏器粘连，并不能确定为受侵。易受侵的脏器为肝、脾、胃、十二指肠、肾脏等。有时肿瘤可侵犯小肠或/和大肠系膜，本组一例侵犯横结肠系膜，超声误诊为系膜肿瘤。

    (6)淋巴结转移：影像检查见到＞1 cm的淋巴结时，应考虑区域淋巴结转移的可能。但应该认识到，在诊断淋巴结转移方面，影像学检查有一定的局限性，因为淋巴结的大小与是否存在转移不成正比。

    (7)肝转移：肝脏是胰腺癌最常见的转移部位，胰腺癌在诊断时约有50%已发生肝转移，影学检查应尤为注意。由于肝转移瘤的诊断直接影响到治疗方案的制定和对预后的估计，因此，胰腺癌行影像学检查时，应同时重点检查肝脏。

    3.2 胰腺癌各种影像学检查方法的临床应用及其价值 迄今为止，CT扫描仍然是胰腺疾病最主要和最佳的检查方法［1，6，7］。文献报告，US与CT结合可以诊断95%的胰腺癌，二者结合的敏感性与ERCP等同(96.8%和98.7%)［8］。动态增强CT扫描对胰腺癌诊断和分期的准确率＞90%［1，7］，估计胰腺癌的可切除性准确率＞70%，对不可切除的肿瘤检出率几乎100%［9］。随着SCT的应用，必将大大提高胰腺癌诊断和术前分期的准确性。

    大多数学者认为血管受侵、淋巴结转移及肝转移是不可手术切除的重要指征，诊断中应认真分析，为临床提供有价值的信息。

    传统观念认为内窥镜超声(EUS)、选择性血管造影应常规用于术前评价血管受侵(准确率：EUS93%，血管造影70%)。血管造影一直被认为是术前评价血管受累的“金标准”，其显示门静脉受累的敏感性为80%，而CT和US仅为22%。但EUS技术复杂，应用不普及，血管造影为有创检查，观察血管的角度和方向有限。SCT可显示胰周的主要血管，与血管造影比较具有以下优势：①无创伤性；②可显示肿瘤与胰周动脉的真实关系；③可显示主要血管的三维立体结构及其毗邻关系；④可显示血管周围外膜的改变［10］。因此，SCT在胰腺癌诊断和可切除性评价方面显露出较高的敏感性和特异性，在评价血管受侵方面甚至优于血管造影，有部分取代血管造影的趋势。

    淋巴结受侵方面，EUS优于SCT［11］。

    传统MRI受运动(呼吸、心脏及大血管搏动、肠道蠕动)伪影的影响，在胰腺疾病的诊断方面不比CT扫描增加更多信息。近年来，由于扫描技术的改进(快速扫描、脂肪抑制、动态增强扫描、MRCP、口服顺磁性对比剂等)，大大改善了MRI的图像质量，提高了MRI对胰腺癌诊断的正确率［12-14］。

    无法正确术前分期的最主要原因是未发现肝转移，约40%SCT认为可切除的胰腺癌术中由于肝转移而无法切除［2］。这种转移瘤多较小，直径约2～10 mm，CT不易发现，但术中触摸明显，薄层扫描可提高检出率。但肝内＜15 mm的病灶中，50%为良性病变，故发现肝内小病变时应注意良、恶性病变的鉴别。本组肝转移6例，仅2例(33.33%)经US、CT诊断，未诊断的原因均为病灶小，或/和位于肝脏的表面。

    在现代影像学技术发展之前，GI是胰腺疾病唯一的检查方法，由于其只能显示晚期胰腺癌的间接征象，且无特异性，目前已不作为胰腺癌常规的检查方法。

    胰腺癌应主要与壶腹周围癌鉴别，因为二者生存率有明显的差异。当胰腺癌伴有低位梗阻性黄疸时，应多种影像方法结合，准确判断梗阻部位及梗阻原因。扩张的胆总管在胰头水平突然中断、消失或变小时，即使胰头水平未见到肿物，亦应考虑胰腺癌的可能。

    基金项目：国家95攻关课题资助(项目号96-907-03-05)。

    作者简介：李槐(1956―)，女，吉林省长春市人，大学，副主任医师。

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   (收稿日期：1999-11-28)