彩色多普勒血流显像与多普勒频移曲线对卵巢肿瘤的鉴别诊断

   彩色多普勒血流显像与多普勒频移曲线对卵巢肿瘤的鉴别诊断

    中华超声影像学杂志2000年第9卷第9期

   刘召芬 程红英 江森

    关键词：彩色多普勒血流显像；多普勒频移曲线；卵巢肿瘤；诊断

    恶性肿瘤的生长和转移依赖于新生血管形成与生长。由于内在的因素，恶性肿瘤的血液灌注增多，血流丰富，血流速度增加，阻力减少，血管形态不规则，呈树样结构，多分布在肿瘤内部且不均匀。利用彩色多普勒超声技术对其特点进行综合分析，加之形态学的特征，会显著提高超声对卵巢肿瘤术前诊断的正确性。现将彩超对卵巢肿瘤早期诊断价值、研究现状、存在的问题及今后的研究方向综述如下。

    一、彩色多普勒超声对肿瘤血管形成的检测

    彩色多普勒超声是目前唯一能了解活体内肿瘤血流情况的无创伤技术。任何实体肿瘤均由相对独立的肿瘤实质和肿瘤间质两部分组成。早在60年代就有学者注意到肿瘤间质存在高密度微血管，当时以为肿瘤代谢产物或坏死引起的宿主炎性血管扩张［1］。70年代著名学者Foklman［2］首先提出恶性肿瘤的生长及转移依赖于其间质血管的形成。之后，Folkman及其他学者研究证明了：①如无血流供应，恶性肿瘤生长至 0.2～0.3 mm3时将停止生长，甚至死亡［3］。②肿瘤血管通透性增加，血流淤滞。③可能是肿瘤血管生成过快的缘故，恶性肿瘤内血管走行不规则，在三维超声图像上呈不规则的树状结构，管径缺乏逐渐变细的过程［4］。④动-静脉短路吻合较多。⑤相对于其管径大小，恶性肿瘤内血管平滑肌含量较少［5］。⑥恶性肿瘤通过内在的因素（TAF）刺激间质血管形成，良性肿瘤则不刺激肿瘤中央血管形成，其血液供应主要来源于业已存在宿主的血液供应［6］。血流淤滞导致恶性肿瘤的舒张期阻力增高，由于血管平滑肌减少，由交感神经刺激引起的血管收缩不能增加，表现为低阻力，高舒张期血流和在某些肿瘤缺乏收缩期和舒张期变化，表现为异常血流速度及异常波形等。血液供应来源不同导致良、恶性肿瘤的血流分布不一样。上述即是目前应用彩色多普勒血流和频移技术鉴别卵巢肿瘤性质的病理生理基础。

    二、彩色多普勒血流显像技术的依据及所使用的指标

    彩色多普勒血流显像技术根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情况。按血流流向或离开探头的方向，以彩色（红或蓝）表示。彩色区即血管区。以彩色多普勒血流显像技术区别良、恶性肿瘤，是根据肿瘤的血管位置、血管分布和三维血管显像图的不同特点来进行分析，表示单位时间内多普勒频移（Doppler frequency shift）的血流波形可显示在显示器上，对其进行计算和推测，即频移曲线分析。流速曲线分析所用的指标有阻力指数（RI）、搏动指数（PI）、平均血流速度、最大血流速度和舒张早期有无切迹等。其中，RI=(峰值流速－谷值流速)/最大血流速度,PI=(峰值流速－谷值流速)/时间平均流速。峰值流速为流速曲线上的最高值，谷值流速为流速曲线上的最低值。二者的值可正可负。

    三、彩色多普勒血流显像技术对卵巢肿瘤鉴别的价值

    Ramos等［7］报道，动物模型中肿瘤达25mg时就能用彩色多普勒检测到血流，提示用现代超声技术即使在卵巢包膜内的包块或低度恶性的肿瘤中就能检测到血流。Fleischer［8］利用彩色多普勒超声检测了206例因附件包块需进行手术的患者，发现26例卵巢癌，其中19例（70%）经手术证实为卵巢癌,Ⅰ期17例或卵巢癌Ⅱ期2例，说明彩色多普勒超声是诊断早期卵巢癌很好的方法之一。

    四、频移与超声检查对卵巢肿瘤性质的鉴别

    频移中RI和PI是最常用的参数，低PI、RI与恶性肿瘤相关，PI、RI值高与良性者相关。Bourne等［9］首先用彩超对正常卵巢,卵巢良、恶性肿瘤进行了研究。共测量了30例正常妇女卵巢，10例卵巢良性病变和8例原发性卵巢癌的血流。正常卵巢者的PI=3.1～9.4，良性肿瘤的PI=3.2～7.0，而卵巢癌的PI=0.3～1.0。卵巢癌的PI明显低于良性肿瘤者及正常卵巢者。Weiner等［10］研究的52例卵巢肿瘤（其中17例为卵巢癌），以PI=1.0为界值，其诊断的敏感性和特异性分别高达94%和97%，超过了其同期进行B超诊断的敏感性（94%）和特异性（97%）。Kurjak等［11］研究发现624例良性卵巢肿瘤中只有1例的RI＜0.4，而56例恶性卵巢肿瘤中54例≤0.4，因此，他们规定RI的界值为0.4。Wu等［12］的研究结果表明RI从良性卵巢肿瘤、交界性瘤、早期卵巢癌、晚期癌有明显下降的趋势，且转移至卵巢的肿瘤，其RI值明显低于原发者。良性卵巢瘤患者黄体期的RI明显低于卵泡期。因此，他们提出彩超检查应在卵泡期进行，以避免黄体期低RI造成的假阳性。然而，一些作者对彩超在鉴别卵巢肿瘤性质中的价值表示怀疑,认为RI和 pI对鉴别卵巢肿瘤的性质有限。如Bromley等［13］比较了33例卵巢肿瘤（21例良性，12例恶性）的彩超RI值和超声Benecerral评分,以RI=0.6为界值，诊断的敏感性和特异性分别为66%和81%，超声形态学以4分为界值，其敏感性和特异性分别为91%和52%。二者联合诊断，敏感性为66%，特异性为81%，提示彩超不能增加超声的正确性。Valentin等［14］的研究也提示RI对提高超声诊断的性能有限,同一肿瘤内RI、PI差异也很大，必须明确最大和最小的RI、PI。各研究机构根据自己的资料制订了各自的界值，RI的界值有0.4、0.6、0.8 等。有的作者直接提出能被所有学者接受的PI或RI界值也许根本不存在［13］。目前大多数研究认为尽管良、恶性卵巢肿瘤之间RI和PI有交叉现象，但RI和PI在良、恶性者之间差异显著。虽然还有争议，但RI＜0.4和PI＜1.0已被大多数学者所接受。相比之下PI并不是一个良好的指标,位于肿瘤内部、隔上或乳头上的血管的RI比肿瘤周边者的RI更有意义。肿瘤内部血管的阻抗更能反映肿瘤的性质,周边血流的RI对区别肿瘤性质意义不大［15］。RI和PI反映的是血流周围阻力的变化,可用于粗略估计肿瘤内血管生成状态，RI最低的区域对应肿瘤组织的血管丰富区,代表肿瘤血流动力状态的指标，尽管这种血流状态往往与肿瘤的恶性程度相关，此技术检测到的血管较免疫组化法检测到的血管要粗,研究表明,也许调节较大血管的机制与微血管有所不同,但两者呈正相关性。由于RI和PI缺少一个固定的界值，仪器的灵敏度和操作的熟练程度也影响研究的结果。另外，各学者所研究的患者绝经前、后的比例也影响其结果，因为随着绝经后患者比例的增加，其诊断的准确性也增加。生理方面的因素如一些药物、疾病、所有这些均影响RI和PI界值的制订。因此，他们建议多参数如包括血流速度、血管位置、分布、收缩期切迹(systolic notch)及肿瘤血管形态特征在内的多因素的综合分析,而不是制定一个界值来区分肿瘤的性质。

    五、鉴别卵巢肿瘤性质参数的争议

    血流不是RI显示更多的肿瘤血液供应的意义。PSV和平均血流速度比RI意义更大。血流速度是否作为鉴别肿瘤性质参数仍有争议，由于肿瘤血管走行不规则，且测到的血管较小，不能每次都以超声束和血流同一个方向或同一夹角来测量。因此，尽管每次尽量检测最大的频移频率，测到的血流速度并不代表真正的血流速度，但良、恶性肿瘤之间血流速度确实存在着差异，恶性肿瘤中测到的血流速度比良性肿瘤者高,不可能完全是由于在恶性肿瘤中的夹角比在良性肿瘤中小所致。如测量时每次试图获得最大可能的多普勒转换（意味着夹角）也许很有意义。Tailor等［16］利用人工神经网分析了67例（52例良性，15例恶性）卵巢肿瘤的多个临床及超声参数，其中以患者的年龄、平均血流速度、乳头的评分和肿瘤的最大直径作为输入层参数时的诊断性能最好，其敏感性为100%，特异性为98.1%。也有的学者得出相反的结论,即PSV与肿瘤的性质无明显相关性［17］。血流速度作为一个临床指标的意义还需作前瞻性研究。在肝、肾、胰腺或肾上腺的恶性肿瘤中多普勒频移的最大速度比低RI和PI更常见。另外，在各种实质器官的恶性肿瘤中，血流速度而不是RI更能区别其性质［15］。6417

    六、肿瘤中不同部位血管分布对诊断的意义

    Kurjak等［18］研究分析了254例（良性216例，恶性38例）卵巢肿瘤患者的彩超图像，在良性组22%测到血流，恶性组97.3%（37/38）测到血流，另1例未测到血流的是早期囊腺癌(FIGOⅠa),二者差异有显著性。良性组91.8%的血流为肿瘤边缘单个血管分布，恶性组为72%，而恶性肿瘤组血管位于肿瘤内部且随机分布者为80%，良性组为33%，恶性肿瘤内血流的平均收缩期峰值速度低于肿瘤外周或边缘者。单个血管位于肿瘤周围或边缘且RI≥0.4与良性肿瘤有高度相关性;而血流无规律性位于肿瘤中间、隔或乳头上，且RI＜0.4,则与恶性者有高度相关性。肿瘤边缘的血管来源于宿主早已存在的血管，肿瘤中间的血管代表了瘤细胞的活性或由于肿瘤坏死。肿瘤隔上或乳头上的血管表示瘤内血管的分支［19］,它们常用来作为肿瘤血流灌注和增生的指标，尤其乳头上的血管。Maly等［20］分析了63例良性和39例恶性肿瘤的彩超特征，95%的恶性肿瘤和70%的良性者检测到血流,血流倾向于肿瘤的中心（恶性为65%，良性为5%）。89%的良性肿瘤检测到舒张期切迹，39例恶性肿瘤中未见到切迹。恶性肿瘤组的RI和PI也明显低于良性肿瘤组，提示血流在肿瘤中的位置和收缩期切迹是鉴别卵巢肿瘤性质的重要指标。PI和RI只能与其它指标联合应用，才能进一步提高彩超在诊断卵巢肿瘤性质中的价值。Wrown等［17］研究了211例卵巢肿瘤（183例良性，28例恶性）的灰阶超声和彩超特性，通过逐步回归方法分析，得出PSV和舒张期切迹与肿瘤的良、恶性无明显的相关性，以肿瘤的回声性质，血流的位置、腹水的有无、肿瘤隔的有无和厚薄4项作为评分参数（界值为453），其诊断的敏感性和特异性均为93%。肿瘤内不规则、随机分布且分支复杂的血管与其恶性有关，而线样、单个分布和分支规则的血管是良性肿瘤的特点。肿瘤血管结构性质结合肿瘤形态学方面的特征，诊断卵巢良、恶性肿瘤的敏感性为96.35%，特异性为98.73%［4］。三维能量多普勒能检测到恶性肿瘤血管形态方面的异常，如动-静脉短路、微动脉瘤、肿瘤湖、不成比例的管径、血管的卷曲和分支等。血管的特征加上肿瘤形态学方面的特征大大提高了彩超对卵巢肿瘤的诊断性能。随着超声技术的发展，也许能测到肿瘤真正的血流灌注和血管密度。

    七、彩色多普勒血流显像技术和多普勒曲线综合分析对肿瘤性质鉴别的价值

    恶性肿瘤由于其内在的特性，肿瘤内血流丰富、血管形态不规则、分布不均匀，在彩超方面显示出不同的特点，利用彩超技术检测其血流阻力、血流速度、血流分布及能量等指标结合肿瘤形态学方面的特征进行综合分析，会大大提高卵巢肿瘤术前早期诊断的正确性。

    刘召芬（250014 济南,山东省千佛山医院妇产科)

    程红英（250014 济南,山东省千佛山医院妇产科)

    江森（250014 济南,山东省千佛山医院妇产科）

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