胃镜直视下置放金属支架治疗食管狭窄及食管气管瘘56例临床观察

   胃镜直视下置放金属支架治疗食管狭窄及食管气管瘘56例临床观察

   中国内镜杂志 1999年第2期第5卷 临床研究

   作者：徐丽芳 郑铨 吴新萍

   单位：江苏省靖江市人民医院(214500)

   关键词：食管狭窄；食管气管瘘；金属支架；胃镜

    分类号 R571

    我院自1995年8月开始在胃镜直视下置放金属支架治疗食管、贲门狭窄及合并食管气管瘘，取得满意效果，报告如下：

    1 一般资料

    本组患者56例，男43例，女13例，年龄47～82岁。病因：晚期食管癌12例，晚期贲门癌4例，食管癌术后吻合口狭窄17例，贲门癌术后吻合口狭窄13例，食管癌放疗后狭窄10例。狭窄部口径2.0～5.0mm，其中14例合并食管气管瘘，瘘管口径1.5～15mm。患者仅能饮水或进稀糊状食物。部分病例有进食呛咳、发热等。

    2 仪器

    上海三优科研所生产硅塑胶探条扩张器。引导钢丝。常州智业医疗仪器应用技术研究所产金属支架，分两种：网状支架：由直径0.22mm单根钛镍丝编织成单喇叭管状网格，长40～80mm，口径20mm，喇叭口径24mm。带膜支架：由不锈钢弯折成“Z”字形圆柱状，长80～140mm，上端扩大呈漏斗状，直径22mm，支架体部内径18mm，外部覆盖多层硅酮膜。支架相变温度37～55℃。置管器。Pentax2901型电子胃镜及显示系统。

    3 操作步骤及方法

    3.1 术前X线造影

    口服泛影葡胺在X线下作食管造影，初步了解病灶狭窄长度、方向，有无食管气管瘘。

    3.2 常规胃镜及预扩张

    口服消泡剂，肌注安定。常规胃镜检查，了解狭窄口距门齿距离，狭窄程度。通过胃镜活检孔置入引导钢丝达胃腔，保留引导钢丝，退出胃镜。选择合适扩张探条依次从小到大进行扩张，一般扩张至12.8～15mm。胃镜顺利通过狭窄部。进一步观察起始及终末端，如有瘘管则观察瘘口大小及与狭窄部上下端的距离。

    3.3 置管器准备

    根据X线造影及胃镜检查，视狭窄长度及有无食管气管瘘，选择合适支架，单纯狭窄选择网状支架，合并食管气管瘘选择带膜支架。将支架置于0℃冰水中，待其变软后装入置管器，并在置管器外套上醒目标记支架上缘。

    3.4 送入置管器

    将装有金属支架的置管器经引导钢丝送至病灶近端。

    3.5 第二次胃镜及镜下释放支架

    将胃镜沿置管器旁送至病灶上方，在胃镜直视下将置管器所标支架部置于狭窄部，准确定位后释放支架，退出置管器及引导钢丝，支架自膨。通过胃镜活检孔注入50℃热水，可见支架进一步扩张，并固定于狭窄部。胃镜顺利通过支架，观察无出血后退出胃镜，置管术毕。2356

    4 结果

    放置支架56例63例次，均一次置入成功。术后患者顿觉吞咽通畅，能进半流质及软食，原有食管气管瘘者则进食无呛咳。术后胸骨后疼痛29例，2～3d缓解。低热12例，抗炎治疗3d后体温正常。并发反流性食管炎21例，见于食管下段及贲门狭窄置管者。再狭窄9例：2例贲门癌置管5～7d后支架大部脱落至胃腔，经胃镜取出调换另一较长支架，再次置入成功。4例分别于置管3～5月后支架近端肿瘤生长凸入管腔，经置入第二、第三根支架后症状缓解，其中二支架3例、三支架1例。3例食物嵌顿经胃镜下疏通梗阻消失。随访31例：2例分别于置管1月及3月后因上消化道出血死亡。9例分别于3～6月后死于癌广泛转移，全身衰竭，死前支架均通畅。带管存活时间最长者为23个月。

    5 讨论

    单纯扩张治疗食管、贲门狭窄，梗阻缓解时间短，需多次进行，一般适用于轻度狭窄者。金属支架扩张术可借助于支架的弹力支撑，维持食管长久通畅。置管后分泌物可经上端扩大的喇叭口及周围众多网眼流入胃内。带膜支架除扩张食管外，还可堵塞食管气管瘘口，防止继发肺部及纵隔感染。临床近期疗效理想，远期疗效明显优于单纯扩张，不仅提高了生命质量，且支架本身压迫癌肿，防止出血，同时造成局部血供不良，癌肿生长速度减慢，从而延长了生存期。国内外置放食管支架多在X线下进行，我们改进方法，全部操作过程均在胃镜直视下进行，其优点能窥见病灶起始及表面情况、瘘口具体部位及大小，在支架释放过程中，可根据具体情况对支架位置作微调整，以确保支架覆盖整个病损范围，故定位准确，成功率高。支架扩张完全后，可胃镜下观察有无出血，并作相应处理，此为X线下操作所不能做到的。此法涉及人员及科室少，避免了X线损伤，只要操作谨慎，一般不会发生食管穿孔及大出血。但应注意：术前X线下口服造影应列为常规，以初步了解狭窄部长度、方向、有无瘘管及瘘口大小，以免将较大的瘘口误认为食管狭窄口而造成医源性食管穿孔或支架误入瘘管。上段食管狭窄时，支架上口不宜太高，以能覆盖病灶为宜，防止引起咽部异物感而影响进食。贲门狭窄，支架上口应在病灶上缘3～4cm为宜，下口宜在贲门下0.5cm。对于合并食管气管瘘者，带膜支架的膜部上缘亦应在瘘口上方3～4cm为宜。狭窄部预扩张要适度，直径以9～15mm为宜。扩张不佳，则支架膨胀受限，临床症状改善不能达到满意效果，且不利于胃镜通过。扩张过度，支架易移位或脱落。安放支架后进食突然通畅，患者进食心切，易致食物堵塞，故应细嚼慢咽，这样有利于保持支架通畅，一旦发生堵塞可在胃镜下疏通。

   (1998-07-29收稿 刘 恕审稿)