学用《伤寒杂病论》的思维方法

(齐康网) 用什么样的思维方法能正确地理解《伤寒杂病论》的精深理论并使其与实践联系起来，如何将其中的辨证方法和用药原则熟练地应用到临床中，这是历代研究《伤寒杂病论》的核心问题。笔者认为必须从思维方法角度全新认识原文辨证精神、全面领会原文整体辨证论治体系。 一、必须重视用多变的思维方法以辨治疾病。如159条：“伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已；复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之；复不止者，当利其小便。”仲景辨证精神主要提示以下7个方面：①论表里兼证，病以里证为主。②论治里未能切中病变证机，以此而导致病证发生变化。③辨心下痞证，未必都是泻心汤主治病证。④论治疗不当则可引起下利证，指出辨下利证，必须审明病变证机有在中焦，在下焦，提示中焦下焦下利相同，但其病变证机不同。⑤指出理中丸主治下利的病变证机在中焦，提示理中丸不能治疗所有下利。⑥下焦下利病变证机若是滑脱不固，其治基本代表方药是赤石脂禹余粮汤。⑦论下利病变证机如果是水气，其治应当利水化气止利。可见，仲景所论既辨表里兼证，又从多方面辨痞证的病变证机，提示辨痞证必须审明病变证机，接着论理中丸主治病证有其局限性，进而论述下利病变证机各不相同，提示确立治疗方药必须有其针对性，且不可针对症状而用方药。 二、《伤寒杂病论》论述的特点是从疾病演变过程中把握规则与权衡疾病的主要矛盾与次要矛盾。如106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈；其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”仲景辨证精神主要提示以下7个方面：①论表里兼证，提示辨证一定要审明病变证机主要矛盾方面。②论膀胱瘀热证的病证表现，提示辨病变部位在膀胱。③论里证的病变证机是膀胱瘀热。④论表里兼证的主要矛盾方面在表，应当先解表。⑤论表证得解，病以里证为主，其治当攻下瘀热，提示病变主要矛盾方面发生变化。⑥论治疗膀胱瘀热证的基本代表方药是桃核承气汤。⑦论治疗膀胱瘀热证可能会出现下血，提示下血是瘀血从下而去，而不是病理性出血，应当与病理性出血相鉴别。又如74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。”仲景辨证精神主要提示以下3个方面：①论表里兼证，病以表证为主，提示应当先治表。②论太阳病邪可乘里有失调而内传，导致病证以里证为主。③根据病变证机应当选用五苓散，提示五苓散是治疗病以水气为主的基本代表方药。可见，仲景所论主要提示辨证一定要辨清疾病在其病变过程中的主要矛盾与次要矛盾，以此才能决定先后最佳治疗方法。 三、研究病证表现，必须具备清晰的思维方法，做到辨证既不被主要证候所迷惑，又不忽视次要证候，并能够切中要害，统筹兼顾。如63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁石膏甘草汤。”仲景辨证精神主要提示以下4个方面：①表里兼证，病以表证为主，其治当先表。②邪热壅肺证的表现有类似太阳中风证，提示辨证应当重视鉴别诊断。③论邪热壅肺证的特殊病证表现，提示既要辨常见病证即无汗与高热，又要辨特殊表现即汗出与无大热，以此才能避免辨治失误。④麻黄杏仁石膏甘草汤是治疗邪热壅肺证的基本代表方药。可见，仲景辨证重点指出麻杏石甘汤主治邪热壅肺证的不常见病证表现，提示辨治疾病且不可忽视次要方面，又指出辨证应当重视辨类似证及表里兼证，为确立治疗方法与选用方药提供理论依据。 四、既重视疾病在动态中的发展与变化，又重视疾病在发展变化中的相对静止，只有从动静中认清疾病的演变规律，才能为治疗确定相应的方法与方药。如63条：“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿；发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。”仲景辨证精神主要提示以下5个方面：①病是太阳少阳阳明兼证，提示辨证一定要审明相兼病证的主要矛盾方面。②根据病证表现与病变证机，则知病变主要矛盾在阳明，提示辨治应当从阳明热盛证。③因确立治疗方法与用药不当，则会导致病证发生变化，如“发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。”提示辨证必须根据变化中的病证而辨治。④虽经治疗，但病变证机仍然是阳明热盛证，提示辨治仍从阳明热盛证。⑤白虎汤是治疗阳明热盛证的基本代表方药。仲景辨证既论相兼病证，又论辨证必须审明病变主要方面，更论确立治疗方法不当则会引起病证发生其他变化，进而指出病证是否发生其他变化，必须重视在动静（动指疾病是在不断变化的，静是指变化中的主要矛盾方面）变化中辨治疾病，以此才能既辨清疾病既是变化的，又是不变的。 五、疾病的发生、发展往往错综复杂、相互兼见、变化多端，提示研究疾病或因素体因素而变化，或因治疗因素而变化，或因内外因素而变化，揭示辨证必须考虑诸多因素，相互兼顾，以辨清变化中的病证，确立方药。如《金匮要略》第十二29条：“水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”仲景辨证精神主要提示以下5个方面：①寒饮郁肺水溢证的基本脉证。②苓甘五味加姜辛夏杏仁汤是治疗寒饮郁肺水溢证的基本代表方药。③根据病证表现应当选用麻黄，但根据素体血虚而又不宜用麻黄，提示治疗必须全面考虑病情，仔细审度病变证机，然后以法选用方药。④假如误用麻黄则会引起伤血病理病证。可见，仲景辨治寒饮郁肺证，既指出在用药时，一定要切中病变证机，尽可能使方药与病变证机切切相应，又指出用药不可忽视素体因素。（来源：华夏中医网）齐康网