再生障碍性贫血的中医辨证论治

    一、 关于急性再障的中医病名诊断与辨证

    我们从事中西医结合血液病临床和科研工作多年，以“急劳髓枯”、“凉血解毒”为主认识和治疗急性再生障碍性贫血（急性再障）的理论与经验，取得了较好的临床效果。但目前中医界对急性再障的中医病名尚不统一，中医对急性再障的诊断较为混乱，有必要经过讨论达成一致。传统中医学中无再障、急性再障的病名，其所见发病急骤及所呈现的面色苍白、周身乏力、心慌气短、严重出血（反复肌衄、鼻衄、溲血、便血及内脏出血）、常有感染高热、其脉浮大而虚等临床表现，散见于中医“虚劳”、“急劳”、“热劳”、“血证”等病证叙述中。《金匮要略?血痹虚痨病脉证并治》“脉大为劳，极虚亦为劳”， “男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。”《圣济总录?虚劳门》云“热劳之证，心神烦躁，面赤头痛，眼色唇焦，身体壮热，烦渴不止，口舌生疮，饮食无味，肢节酸痛，多卧少起，或时盗汗，日见羸瘦者是也。”又说“急劳之病其证与热劳相似，而得之差暴也，缘禀受不足，忧思气结，荣卫俱虚，心肺壅热，金火相刑，脏气传克，或感外邪，故烦躁体热，颊赤心忪，头痛盗汗，咳嗽，咽干。骨节酸痛，久则肌肤销铄，咯涎唾血者，皆其候也。” 可见“劳”有轻重缓急之不同。因骨髓受损，髓不生血，虽可泛称虚劳，但不如直称髓劳更具体、更直接反映疾病的本质，其起病急重者，则为“急性髓劳”。

    将传统中医理论与现代医学知识相结合，急性再障的中医诊断可定为“急性髓劳”一病。髓即骨髓，劳为劳损、损伤。急性髓劳，属虚劳之急者，为髓血急伤、髓不生血之证，其病重箸，死亡率高。《医门法律》“虚劳之证，金匮叙于血痹之下，可见劳则必劳其血也。营血伤，则内热起，五心烦热，目中昏花见火……口舌糜烂，不知五味，鼻孔干燥，呼吸不利，乃至饮食不生肌肤，息惰嗜睡，骨软足疲，营行日迟，卫行日疾，营血为卫气所迫，不能内守而脱出于外，或吐或衄，或出二阴之窍；血出既多，火热进入，逼迫煎熬，漫无休止，营血有立尽而已，不死何待耶！”急性再障以进行性骨髓衰竭、髓枯精亏为根本矛盾，贯穿疾病过程的始终，故“急性髓劳”反映了疾病的本质。急性再障患者病程初期常有高热、出血等临床表现，出血与高热虽为其标，但往往危及生命，在病程的某一阶段或时期则可成为主要矛盾。我们基于多年临床探索之经验，将急性再障之病程分为初、中、后三期。“急性髓劳”之辨证，属温病范畴，病程初期多为温热毒邪炽盛，气血两燔；中期多为温热毒邪留恋，高热、出血后阴伤血亏；后期病情平稳、逐渐恢复为恢复期，多为久病伤肾，肾精不足。

    二、 急性再障的发生是温热毒邪直中髓血、耗损肾精

    中医早在内经时代已经认识到骨髓与精的充盛、与气血充盈密切相关。我们认为急性再障的基本发病机制是温热毒邪侵及人体，直中髓血，伤阴耗血，致肾精亏虚，气血复无以化生。中医学认为血液的生成不但与脾肾两脏有密切关系，且骨中精髓也与血液相互化生，如《灵枢?痈疽》云：“肠胃受谷，…中焦出气如露，上注溪谷而渗孙脉，津液和调，变化而赤是为血，…骨伤则髓消，不当骨空，…血枯空虚…”，说明血液充养骨髓，骨髓伤则不仅骨有病变，也导致血枯。另外，精可化生血液，《灵枢?经脉》云：“人之生，先有精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，…脉道以通，血气乃行”； 《素问?阴阳应象大论》云“肾生骨髓，……”，《张氏医通》也有“精不泻，归精于肝而化清血”的论述，说明肾藏精、生骨髓、精生血液，以脾胃从饮食水谷摄取的精微物质为基础，经过“变化”才生成血液。现在人们认识到脾胃运化水谷精微，藉肾气之行，先天之精与后天之精相助为用，骨髓化精为血。

    综合中医理论与现代医学的认识，可见 “急性髓劳”的病因病机与一般虚劳病机有所不同。一般虚劳多因久病致虚，或饮食烦劳所伤，久虚不复而致，气血虚在前，肾虚精亏多在后期，即所谓“五脏之病，穷必及肾”。而急性髓劳多因禀赋薄弱、素体亏虚，接触毒物、或邪气过盛，直伤骨髓精气，导致髓亏肾虚精耗，本源受损，气血无复以生，四肢百骸失养，急性髓劳遂成。起病之初，温热毒邪过盛，故每有高热、脉象浮大，温热毒邪入营血，热迫血行或伤脉络，故出血明显。

    三、 温热毒邪与髓枯精亏的关系

    急性髓劳是因温热毒邪直伤髓血起病，故初期主要以反复高热、严重出血、脉象浮大数急兼贫血表现的邪盛正虚见证；中期邪衰正虚，温热毒邪之势渐减，髓枯精亏而见以面色苍白、周身乏力、自汗、盗汗、五心烦热、心悸气短活动尤甚等贫血见证为主，偶有发热、出血的临床表现，亦可有舌苔白腻或黄腻之兼痰湿、兼湿热的虚实夹杂见证；后期邪去正气未复，而主要见面色苍白、周身乏力、腰膝酸软、舌淡脉沉之贫血表现的肾精亏虚证。

    可见在病程的不同阶段，疾病矛盾的主要方面不同，初期邪盛为矛盾主要方面，正虚为次要方面；中期邪正双方同为矛盾的主要方面（同等重要）；后期正虚则为矛盾主要方面。邪正双方的矛盾运动，构成了急性再障从发生到稳定到恢复的变化过程。

    四、治疗急性再障当以清邪为先不可过早补益

    认识到急性再障病程的阶段性，其治疗原则也就不难确定，初期清热解毒、凉血止血；中期清热凉血、滋阴补肾；后期补气养血、填精益髓。

    1、初期清热解毒、凉血止血

    急性再障初期往往首先表现为反复高热、严重出血，有时危及生命，而面色苍白乏力、头晕心悸等贫血症状虽也明显，但温热毒邪过盛，虽频频输血，其病情仍不平稳，毫无起色，皆由温热毒邪耗精伤髓所致，温热毒邪不去，正气断难恢复，故清热解毒为第一要旨，辅以凉血止血以减轻出血症状。

    此期是急性再障的关键，治疗得法，可减少并发症，降低死亡率。此期治疗切不可见有血虚精亏之象而妄施补益之剂，补则恋邪助邪，正如金人张从政《儒门事亲?汗下吐三法该尽治病诠》所言“病之一物，非人身素有之，或自外而入，或由内而生，皆邪气也”、“邪之中人，轻则传久自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先论固其元气，以补剂补之，真气未胜，而邪气已交驰横鹜，而不可制矣。”凉血解毒汤重用贯众、银花、连翘、板蓝根、栀子，以清解毒邪为首务，对屡有齿鼻衄血者，我们喜用熟大黄、代赭石、侧柏叶，消化道出血者多用蒲黄炭、白及粉、大黄炭。

    2、中期清热凉血、滋阴补肾

    此期急性再障患者表现为偶有发热及出血、面色苍白、周身乏力、自汗、盗汗、五心烦热、心悸气短活动尤甚，脉象由浮大渐转沉弱，为温热之邪渐衰，精亏髓枯见证，病情有趋平稳之象，治当清热凉血、滋阴补肾。

    此期温热之邪虽有所减，但邪并未全去，为邪恋正虚阶段，大病久病之后，阴精耗损，须清邪与滋阴补肾并重。中期不可妄施温热之剂，以免温热助邪。据多年观察，此期常有湿热、痰湿兼证，可酌选黄芩、枳实、藿香、泽兰、竹茹、陈皮、白蔻仁、砂仁。另外，此期患者感染、出血等并发症明显减少，但治疗不可急躁，要细心观察患者的某些细微变化，做到准确辨证，细心调理。

    3、 后期补气养血、填精益髓

    此期温热之邪已去，输血间隔延长，病情好转，齿鼻衄血、皮肤出血点很少见，肾虚精亏，证见：面色苍白、周身乏力、头晕耳鸣、腰膝酸软，自汗、盗汗、五心烦热、心悸气短活动尤甚，舌质淡，舌苔白或薄白，脉象沉弱或沉细。

    此期为急性再障恢复期，辨证属肾精亏虚，治当遵从张景岳《新方八略引》之法：“补方之制，补其虚也……，其有气因精而虚者，自当补精以化气；精因气而虚者，自当补气以生精。……故善补阳者，必于阴中求阳，……善补阴者，必于阳中求阴……”。方以补肾填精药为本，兼顾气血。多数患者偏阳虚，亦有偏阴虚者。偏阴虚者于上方中去肉桂、淡附片、补骨脂、仙灵脾、人参，加西洋参、玄参、等。

    我们积多年治疗急性再障的成功经验，提出了急性再障的温热毒邪发病学说，中医定名为急性髓劳，强调急性再障治疗的阶段性，总结出治疗急性再障初期宜凉血解毒、中期以清热养阴、后期宜填精益髓的三阶段治疗方法，十分强调清法在治疗急性再障中的重要性，并指出初期忌滋补、中期忌温热、后期方可温肾填精。这些原则的确立为中医中药治疗急性再障这一危重疾患指明了方向，在临床实践中得到广泛应用，这一学说也会在实践中进一步完善和发展。

   来源：中国医疗网

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