糖尿病合并高血压患者可否选用利尿剂降压

    背景 :在 2002年的一次心血管病研讨会上 ,一位与会者询问 ,当糖尿病合并高血压的患者因为经济状况无法使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ等药物降压时 ,该用何种药降压治疗 ?一位心血管科专家说 ,可以用钙拮抗剂和利尿剂治疗 ;而另一位糖尿病科专家则立即反对―――对糖尿病患者来说 ,其症状特点之一就是尿多 ,若再用利尿剂则可能造成其他损害。两位专家的辩论引起与会者的极大兴趣。为此 ,我们邀请了心血管科和内分泌科的专家分别就糖尿病合并高血压患者能否用利尿剂治疗阐述了自己的观点。

    糖尿病合并高血压时能用利尿剂降压

    糖尿病合并高血压患者可以使用利尿剂进行降压治疗 ,而且在不少情况下是必须使用的。- -其理论依据是这类患者的血压升高具有容量依赖性病理生理特征。由于存在胰岛素抵抗和获得性盐敏感 ,肾脏排钠能力下降 ,体内总可交换钠增多 ,以及高血糖造成渗透压增高 ,均导致循环血容量和细胞外容量增加。如果合并肾脏损害 ,容量依赖特征更为突出。

    - -其研究证据来自以噻嗪类利尿剂为主降压临床治疗试验对终点事件的有效性。ＳＨＥＰ研究中 ,氯噻酮为首选药的治疗组与安慰剂对照组相比较 ,在糖尿病患者亚组 , 583例 ,占入选对象12. 3%心脑血管病事件减少不仅与总治疗人群相同 ,心肌梗死发生减少甚至达 56%,比总治疗人群 (19 %)更显著。噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂 (ＣＣＢ)、ＡＣＥＩ相比较 ,在 4项较大规模临床试验ＣＡＰＰＰ、ＮＯＲＤＩＬ、ＳＴＯＰ - 2、ＩＮＳＩＧＨＴ的荟萃分析中 (共有 3302例糖尿病患者 ),发现主要终点(心脑血管病发生率和病死率 )发生无显著性差异。最近刚发表的ＡＬＬＨＡＴ研究 ,其中有 12063例(占入选对象 36%)糖尿病高血压患者 ,结果显示 ,利尿剂组主要终点 (致死性心脏病事件与非致死性心肌梗死 )发生与ＣＣＢ、ＡＣＥＩ组相同 ,某些次要终点发生甚至更低些。因此 ,不同作用机制降压药为基础的联合治疗方案对这类患者的长期预后影响 ,即总死亡率、心脑血管病死亡率与发病率 ,并无本质上相反意义的差异。降压以外作用对预后影响的差异 ,在高危患者中很大程度上被降压所起的作用缩小了 ,也有可能不同作用机制降压药物对各种并发症预防效果的差异被总体预后效果冲淡了。因此 ,临床上的治疗策略应着重在如何有效控制血压 ,并且能使患者长期依从治疗。各种降压药和治疗方案的选择首先要服从这个前提。

    - -其临床意义在于降压联合治疗的需要。糖尿病合并高血压患者的血压控制目标值应该小于 1 30/80～ 85ｍｍＨｇ。在单种降压药达标率并不高的情况下合理的联合治疗是主要的途径 ,利尿剂通常是必须的。在临床上不少患者不能避免使用利尿剂 ,因为利尿剂减少容量能有效地降低这类患者血压 ,并减轻体重。一些难治性高血压病例不少是因为未使用利尿剂。

    目前 ,担忧或反对在糖尿病合并高血压患者中使用利尿剂的理由之一是 :利尿剂加重多尿症状 ,血钾偏低引起乏力。然而应该注意到 ,小剂量利尿剂在开始治疗时虽然有多尿 ,但在长期持续治疗时并不产生多尿。低血钾发生率在联合治疗时并不常见 ,ＡＬＬＨＡＴ研究中 , 4年时血钾 <3.5ｍＥｑ的发生率为 8. 5%。如果发生明显低血钾 ,则要高度怀疑原发性醛固酮增多症。

    另一个近年来被重视和强调的理由是 ,利尿剂加重胰岛素抵抗和糖耐量异常 ,影响血糖控制 ,导致血脂和尿酸代谢更紊乱。这种情况在利尿剂长期治疗过程中的确存在 ,尤其在大剂量时。然而应该认识到 ,多种心血管危险因素同时存在 ,对心血管病变发生与发展的叠加影响是一种长期效应。导致病变发生与发展的过程毕竟不同于触发心血管病事件的过程。糖尿病属于心血管高危 ,或称为冠心病等危症。在高危患者中降压治疗获得的益处十分突出。ＵＫＰＤＳ研究从减少心血管病事件相比较的角度 ,指出降压甚至比降糖更重要。因此 ,不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制 ,噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少 ,例如氢氯噻嗪每天剂量不超过 25ｍｇ。

    糖尿病合并高血压的治疗涉及血糖、血脂、血压控制和靶器官保护等多种目标。长期大规模临床试验是验证某种治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果 ,所得结论是一种总体评价。由于个体间病情轻重和器官受损情况不尽相同 ,甚至有很大差异 ,在临床上每个病人具体选择降压药物时 ,应该根据病人情况作具体分析 ,量体裁衣。根据这个原则 ,在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时 ,也鼓励使用和不断寻求新的药物。希望新的药物能同样有效减少心脑血管病事件 ,并克服原有降压药物在不良反应上的缺点。

    糖尿病患者合并高血压的降压治疗

    我国 4000万左右的糖尿病患者中 , 9 0%为 2型糖尿病。 2型糖尿病与高血压的共患率约为5 0%,糖尿病患者合并高血压 ,使心血管病、脑卒中、肾脏病变及视网膜病变的发生率显著增加 , 2型糖尿病患者死亡原因中 , 20%～ 80%是死于心血管并发症。因此 ,糖尿病患者高血压的治疗受到普遍的高度重视。

    降血糖、降血压、降血脂及肥胖者降体重都是我们治疗的目标。国外一些大规模临床研究表明 ,糖尿病患者的血压控制在 130/85ｍｍＨｇ以下 ,可显著减少其心血管并发症的发生及因心血管病的死亡 ,并减少脑卒中与眼底视网膜病变的发生。对于已并发肾脏病变的糖尿病患者 ,尿蛋白排泄量超过每日 1ｇ,则应将血压降至 125/75ｍｍＨｇ以下 ,以延缓肾脏病变的进展。

    对糖尿病合并高血压患者常需要 2～ 3种降压药联合治疗。通常为ＡＣＥＩ、ＡＲＢ及非双氢吡啶类钙拮抗剂作为首选 ,值得一提的是利尿剂的应用。4572

    噻嗪类利尿药可抑制远端肾小管前段和近端肾小管对氯化钠的重吸收 ,增加远端肾小管和集合管的Ｎａ+ -Ｋ +交换 ,Ｋ +排泄增多 ;还可抑制磷酸二酯酶活性 ,减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗 ,从而抑制肾小管对Ｎａ +、Ｃｌ-的主动重吸收。此类药主要的不良反应是水、电质紊乱所致的低钾血症、心律失常 ,可能抑制胰岛素分泌 ,使血糖升高 ,干扰肾小管对尿酸的排泄致高尿酸血症等。虽然噻嗪类的利尿药作为复方降压制剂的一个组分已在临床使用多年 ,但糖尿病患者高血压治疗使用利尿剂的利弊使部分医师尚有疑虑。

    近几年欧美多国完成的相关临床试验 ,如ＥＷＰＨＥ、ＳＨＥＰ、ＳＴＯＰ、ＭＲＣ等结果显示 ,应用小剂量噻嗪类利尿剂可以明显减少冠心病、脑卒中的发生 ,未发现对糖、脂肪及电解质代谢有不良影响。因此 ,接受氢氯噻嗪 12. 5ｍｇ(每日 1次 )与其它降压药联合治疗的高血压糖尿病患者日益增多 ,尚未见到不良反应的报告。非噻嗪类利尿剂吲哒帕胺在利尿的同时具有钙拮抗作用 ,平稳降压 ,对糖、脂质代谢无不良影响 ,也可作为糖尿病患者的理想降压药。

    扬长避短 ,选择最佳用药方案

    高血压和糖尿病都是常见的内科相关性疾病 ,二者都可加速冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的恶化 ,因此 ,降压、降糖治疗已受到广大医务人员的高度重视。ＷＨＯ -ＩＳＨ(19 9 9 )“高血压治疗指南”推荐的 6种降压药中 ,及中华医学会心血管病学分会的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中 ,均有利导致血脂和尿酸代谢更紊乱。这种情况在利尿剂长期治疗过程中的确存在 ,尤其在大剂量时。然而应该认识到 ,多种心血管危险因素同时存在 ,对心血管病变发生与发展的叠加影响是一种长期效应。导致病变发生与发展的过程毕竟不同于触发心血管病事件的过程。糖尿病属于心血管高危 ,或称为冠心病等危症。在高危患者中降压治疗获得的益处十分突出。ＵＫＰＤＳ研究从减少心血管病事件相比较的角度 ,指出降压甚至比降糖更重要。因此 ,不能因为担忧利尿剂的一些不良反应而舍弃有效的血压控制 ,噻嗪类利尿剂的不良反应可以采用小剂量的方法来减少 ,例如氢氯噻嗪每天剂量不超过 25ｍｇ。

    糖尿病合并高血压的治疗涉及血糖、血脂、血压控制和靶器官保护等多种目标。长期大规模临床试验是验证某种治疗药物或治疗方案在特定人群中的平均效果 ,所得结论是一种总体评价。由于个体间病情轻重和器官受损情况不尽相同 ,甚至有很大差异 ,在临床上每个病人具体选择降压药物时 ,应该根据病人情况作具体分析 ,量体裁衣。根据这个原则 ,在肯定利尿剂可以在糖尿病合并高血压患者中进行降压治疗的同时 ,也鼓励使用和不断寻求新的药物。希望新的药物能同样有效减少心脑血管病事件 ,并克服原有降压药物在不良反应上的缺点。

    糖尿病患者合并高血压的降压治疗

    我国 4000万左右的糖尿病患者中 , 9 0%为 2型糖尿病。 2型糖尿病与高血压的共患率约为5 0%,糖尿病患者合并高血压 ,使心血管病、脑卒中、肾脏病变及视网膜病变的发生率显著增加 , 2型糖尿病患者死亡原因中 , 20%～ 80%是死于心血管并发症。因此 ,糖尿病患者高血压的治疗受到普遍的高度重视。

    降血糖、降血压、降血脂及肥胖者降体重都是我们治疗的目标。国外一些大规模临床研究表明 ,糖尿病患者的血压控制在 130/85ｍｍＨｇ以下 ,可显著减少其心血管并发症的发生及因心血管病的死亡 ,并减少脑卒中与眼底视网膜病变的发生。对于已并发肾脏病变的糖尿病患者 ,尿蛋白排泄量超过每日 1ｇ,则应将血压降至 125/75ｍｍＨｇ以下 ,以延缓肾脏病变的进展。对糖尿病合并高血压患者常需要 2～ 3种降压药联合治疗。通常为ＡＣＥＩ、ＡＲＢ及非双氢吡啶类钙拮抗剂作为首选 ,值得一提的是利尿剂的应用。

    噻嗪类利尿药可抑制远端肾小管前段和近端肾小管对氯化钠的重吸收 ,增加远端肾小管和集合管的Ｎａ+ -Ｋ +交换 ,Ｋ +排泄增多 ;还可抑制磷酸二酯酶活性 ,减少肾小管对脂肪酸的摄取和线粒体氧耗 ,从而抑制肾小管对Ｎａ +、Ｃｌ-的主动重吸收。此类药主要的不良反应是水、电质紊乱所致的低钾血症、心律失常 ,可能抑制胰岛素分泌 ,使血糖升高 ,干扰肾小管对尿酸的排泄致高尿酸血症等。虽然噻嗪类的利尿药作为复方降压制剂的一个组分已在临床使用多年 ,但糖尿病患者高血压治疗使用利尿剂的利弊使部分医师尚有疑虑。

    近几年欧美多国完成的相关临床试验 ,如ＥＷＰＨＥ、ＳＨＥＰ、ＳＴＯＰ、ＭＲＣ等结果显示 ,应用小剂量噻嗪类利尿剂可以明显减少冠心病、脑卒中的发生 ,未发现对糖、脂肪及电解质代谢有不良影响。因此 ,接受氢氯噻嗪 12. 5ｍｇ(每日 1次 )与其它降压药联合治疗的高血压糖尿病患者日益增多 ,尚未见到不良反应的报告。

    非噻嗪类利尿剂吲哒帕胺在利尿的同时具有钙拮抗作用 ,平稳降压 ,对糖、脂质代谢无不良影响 ,也可作为糖尿病患者的理想降压药。

    扬长避短 ,选择最佳用药方案高血压和糖尿病都是常见的内科相关性疾病 ,二者都可加速冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的恶化 ,因此 ,降压、降糖治疗已受到广大医务人员的高度重视。ＷＨＯ -ＩＳＨ(19 9 9 )“高血压治疗指南”推荐的 6种降压药中 ,及中华医学会心血管病学分会的“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”中 ,均有利