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病例男 , 66岁 ,发现ＨＢｓＡｇ(+ )7年 ,未见肝功异常 ,否认结核病史。入院 3周前无明显诱因发热 ,体温持续在 39～ 40℃之间 ,无咳嗽、咯痰等伴随症状。在某中医院住院治疗近 3周 ,应用包括复达欣在内的多种抗生素 ,体温始终未得控制。近 1周出现乏力、纳差、恶心、呕吐、厌油等症状 ,伴明显腹胀 ,尿色深如浓茶 ,尿量减少。化验 :ＡＬＴ 21Ｕ/Ｌ ,ＡＬＢ 28. 0ｇ/Ｌ ,Ａ/Ｇ比值 1. 2;ＨＢｓＡｇ(+ )。以“肝硬化 ,腹水、腹腔感染”转入某传染病院。入院体温 37. 6℃ ,神志清楚 ,全身皮肤粘膜轻度黄染 ,未见皮疹及出血点 ,浅表淋巴结未触及肿大 ,肝掌 (― )、蜘蛛痣 (― )。巩膜轻度黄染。
心肺无异常所见。腹膨隆 ,腹壁静脉无曲张 ,无压痛及反跳痛 ,肝肋下未及 ,脾肋下及边 ,肝上界于右锁中线第 5肋间 ,腹水征 (+ )。双下肢轻度可凹性水肿 ,生理反射存在 ,扑翼震颤及踝阵挛均 (― )。实验室血液生化检查 :ＡＬＴ 39Ｕ/Ｌ ,ＡＳＴ 83Ｕ /Ｌ ,ＴＢＩＬ 46. 2μｍｏｌ/Ｌ ,ＤＢＩＬ 24. 3μｍｏｌ/Ｌ ,Ａ/Ｇ比值1. 4;ＰＴＡ 50. 0%,蛋白电泳Ａ 39 . 49 %,γ球蛋白 36. 47%。入院最初 2周内 ,病人持续中低热 ,周围血象白细胞在 14. 0± 109 /Ｌ～ 14. 2± 109 /Ｌ ,中性 0. 84～ 0. 9 4之间 ;Ｂ超 :肝弥漫性病变 ,脾大 ,腹水 ;Ｘ线胸片 :右侧盘状肺不张 ;腹水常规 :比重 1. 019 ,Ｒｉｖａｌｔａ试验 (+ ),总细胞 2. 7± 109 /Ｌ ,白细胞 1 . 2± 109 /Ｌ ,单核 0. 34,多核 0. 66。诊断为肝炎后肝硬化 ,腹水、腹腔感染。予抗生素治疗 ,病人临床症状有所缓解 ,腹水量一度减少 ,体温波动在 36. 9～ 37. 0℃上下。复查周围血象正常 ,白细胞 7. 5± 109 /Ｌ ,中性 0. 65;腹水常规检查始终不正常 ,腹水细菌学培养多次均无菌生长 ;Ｘ线胸片示右侧盘状肺不张消失 ,出现少量胸腔积液。第 4周病人体温再度升高至 37. 5～ 38. 0℃ ,两次咽拭子培养均见疑似酵母菌 ,末梢血白细胞又升至 14. 0± 109 /Ｌ以上 ,中性达 0. 80左右。在抗生素基础上加制霉菌素局部用药。第 7周病人体温达 38. 0～ 39 . 0℃之间 ,Ｘ线胸片示双肺出现数个不规则之疏松阴影 ,病人无明显咳嗽、咯痰。多次粪便涂片见疑似酵母菌或真菌 ,考虑合并真菌性肺炎 ,先后应用咪康唑、酮康唑及Ｓｐｏｒａｌ抗真菌治疗。一周后病情无缓解 ,病人寒战、高热 (39 . 8℃ )伴咳嗽、咯少量白黄色粘液痰 ,黄疸迅速加深 ,胸腹水明显增长 ,Ｘ线胸片双肺阴影增多 ;实验室查肝功 :ＡＬＴ 26Ｕ /Ｌ ,ＡＳＴ 86Ｕ/Ｌ ,ＴＢＩＬ 204. 2μｍｏｌ/Ｌ ,ＤＢＩＬ 9 9 . 2μｍｏｌ/Ｌ ,Ａ/Ｇ比值 1. 18,ＣＨＯ 1.3 7ｍｍｏｌ/Ｌ ;ＰＴＡ 38. 0%;反复血及胸水细菌学培养亦均 (― )。临床诊断为慢重肝合并混合感染。1522
病人于第 9周死亡。死后尸解结果 :肝表面见较为均匀一致的细颗粒结节及粟粒样黄色坏死结节。肝内有广泛的结节组织增生、脂肪变性及淤胆、假小叶形成。汇管区及肝静脉周围可见干酪样坏死灶及郎罕氏细胞 ,外周有淋巴细胞和纤维母细胞浸润 ;肺脏可见多个干酪性坏死结节、弥漫性粟粒样结节及液化坏死之囊腔 ;胃肠道、胰腺、双肾及肾上腺均可见粟粒样结核灶。免疫组化ＨＢｓＡｇ(十 )、ＨＢｃＡｇ(十 )。病理检查结论为 :乙型肝炎后肝硬化 ,合并肝、肺结核及全身播散型粟粒性结核。
案例分析
本案例特点是 :①本案例依据ＨＢｓＡｇ(十 )史、ＡＬＢ及ＰＴＡ降低等合成代谢障碍以及脾肿大之门脉高压表现 ,乙型肝炎后肝硬化诊断尚明确 ,并为以后的肝脏病理解剖所证实。②在入院 9周内ＡＬＴ及ＡＳＴ始终无变化 ,黄疸仅为轻度 ,至最后 1周才急剧增高 (204. 2μｍｏｌ/Ｌ),ＰＴＡ由 50%降
（来源：777健康网）
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