中医临床禁忌系列讲座 :黄疸

    黄疸是以面、目、皮肤熏黄 ,小便黄赤为主要表现的疾患。主要涉及西医学的病毒性肝炎 ,各种严重的细菌感染及其他微生物的感染 ,各种原因所导致的肝硬化、各种溶血性黄疸、胆石症、胆管炎、肿瘤等多种疾病。

    诊断注意事项

    黄疸可发生于任何年龄 ,其中一部分病人起病急骤 ,病情凶险 ,可致死亡。新生儿可致核黄疸而残废。从中医角度分析 ,黄疸主要的原因有肝、胆、脾、胃功能失调 ,寒湿阻遏、湿热蕴蒸、瘀血阻滞等 ,以及气机郁滞 ,胆失疏泄 ,胆汁渗溢于肌肤而发为黄疸。从西医角度分析 ,引起黄疸的原因主要包括有肝细胞性黄疸 ,是由于肝细胞受到损伤 ,对胆红素的摄取、结合和排泄功能降低 ;各种原因所致红细胞损伤 ,非结合性胆红素增加 ,超过肝细胞的处理能力 ;肝内及肝外的胆管阻塞使胆汁外溢。因此在临床诊断过程中应仔细分析。

    1.须重视病人的发病年龄

    (1)新生儿、婴儿阶段 :新生儿可出现黄疸 ,但多数为生理性 ,系由于红细胞的破坏 ,胆红素生成 ,肝组织处理胆红素的能力不足而出现黄疸。多在出生后 2～ 3天出现 , 4～ 6天最重 , 10～ 14天消退。早产儿可持续 3周 ,但是血清总胆红素的含量不超过 12ｍｇ/ｍｌ,新生儿精神状态好 ,饮食正常。如果患儿在出生 24小时之内出现黄疸 ,程度重 ,血清黄疸量大于 12ｍｇ/ｍｌ,或每日上升超过5ｍｇ/ｍｌ,血型与其母相异 ,出现贫血 ,精神差 ,饮食不佳 ,则应考虑有溶血性黄疸的可能 ,须紧急治疗 ,否则可出现核黄疸或死亡。如果患儿在生理性黄疸消退过程中或消退后 ,黄疸加重或再次出现 ,精神饮食差 ,伴有原发的感染灶如脐带感染、肺部感染、泌尿系感染等则应考虑感染性黄疸。如果患儿在出生 2～ 3周逐渐出现黄疸 ,进行性加重 ,陶土样大便 ,肝脏肿大 ,质地硬 ,则应考虑有胆道闭锁的可能性。

    (2)幼儿、青壮年阶段 :此阶段的黄疸病人以各型病毒性肝炎较为多见 ,部分病人有明显的肝炎接触史 ,临床表现有发热、恶心、呕吐、尿黄、肝区疼痛等表现。体格检查可有肝脾肿大、触痛等 ,实验室检查结合型及非结合型血清胆红素均明显增高 ,可有尿三胆阳性 ,肝功能异常 ,肝炎病毒学检查阳性。以往有慢性肝病病史、大量饮酒史等原因 ,临床有肝脾肿大 ,肝掌、蜘蛛痣 ,或有腹水等 ,肝功能异常 ,应考虑有肝硬化的可能。可进一步做肝脏的Ｂ超、食管钡餐造影及腹部ＣＴ/ＭＲＩ等检查 ,必要时可做肝穿活检 ,观察有无门脉增宽、门脉高压、肝脏假小叶形成。

    此外 ,壮年阶段出现持续的肝区疼痛、进行性消瘦等症状 ,体格检查有肝脏进行性肿大、质地坚硬、表面不平、边缘不整等 ,应考虑有肝癌的可能 (以往有慢性肝病病史的病人可能性更大 )。须进行肝脏Ｂ超、ＣＴ/ＭＲＩ、肝血管造影、放射核素扫描等检查 ,同时须进行血清ＡＦＰ及酶学的检查。

    必要时可进行肝穿及病理学检查。如患者主诉以右上腹反复绞痛为主 ,并向右肩部放射 ,多于饱食或油腻饮食后发生 ,同时伴有发热、恶心呕吐的症状 ,体格检查有右上腹肌紧张、压痛、墨非征阳性则应考虑胆石症胆管炎 (包括胆囊炎 ),须进行血常规、腹平片、肝胆Ｂ超、ＣＴ等检查。孕妇在妊娠晚期出现黄疸在排除肝炎、胆管炎后 ,应考虑有特发的妊娠期黄疸及妊娠中毒症。若患者出现明显的黄疸、肝损害、肝脾肿大 ,同时伴有比较明显的锥体外系神经症状及一定的精神症状 ,应考虑有肝豆样核变形病 ,须观察角膜后缘弹力层的特异色素环 (Ｋ -Ｆ环 ),并应测定血清铜蓝蛋白含量、尿铜含量 ,患者年龄大多在 7岁以后 ,成年早期。

    (3)中老年阶段 :此阶段以肿瘤较为多见。如果患者有进行性的黄疸、陶土样大便、尿色深黄、腹痛、腹部包块、胆囊肿大、体重减轻、消化道症状、皮肤瘙痒 ,则应考虑有胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、乏特壶腹癌的可能。须进行消化道十二指肠的钡顿餐造影 ,逆行胰胆管造影 ,经皮经肝胆道造影 ,肝胆胰部位的Ｂ超、ＣＴ/ＭＲＩ等影像学检查 ,并应做癌胚抗原、血清胆红素检测。其中胰腺癌患者癌胚抗原阳性率为 83%～ 9 2%左右 ,消化道十二指肠钡餐造影较为特异 ,逆行胰胆管造影阳性率为 85%～ 9 0%;胆囊癌早期与胆石症、胆囊炎多不易区分而误诊 ,但腹腔动脉造影的诊断正确率为7 0%～ 80%左右 ;早期胆管癌的诊断亦较为困难 ,逆行胰胆管造影联合经皮经肝胆道造影可使诊断率达到 85%以上。

    2.须注意患者发病的伴随症状

    (1)伴发热 :主要见于急性胆管炎、肝脓疡、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎、各种病毒性肝炎、急性溶血等。如患者有原发急性胆管炎的感染灶 ,病情加重 ,持续发热 ,一般情况差 ,体格检查有出血点、肝脾肿大、血白细胞增高、中性粒细胞核左移、血沉快 ,应考虑有败血症的可能 ,须进行血培养的检查 ;如合并有肝区痛 ,须做肝脏的Ｂ超、ＣＴ等检查以确定有无肝脓疡。大叶性肺炎一般有相应的诱因及呼吸道症状 ,如咳嗽、铁锈色痰、胸痛 ,胸部体格检查可发现有肺部的病变 ,中轻度的黄疸 ,应进行胸片、血常规、痰培养方面的检查可使诊断明确 ,但亦应做肝功及肝炎病毒学方面的检查 ,以除外肝炎。如患者持续高热 ,体格检查有伤寒面容、相对缓脉、肝脾肿大、皮肤有玫瑰疹 ,则应考虑有伤寒的可能 ,应进行血常规、肥大氏反应、肝功能、血培养等检查 ,并应注意血常规是否出现白细胞降低或相对降低。合并有皮疹的还应该考虑有斑疹伤寒的可能 ,应同时做外斐实验 ,并追问有无斑疹伤寒的疫区接触史。如果患者出现明显的高热、全身肌痛 ,以腓肠肌明显 ,体格检查可有面部及粘膜的充血 ,皮肤有出血点、肝脾肿大、淋巴结肿大 (腹股沟区明显 ),考虑钩端螺旋体感染的可能 ,须进一步追问有无钩端螺旋体疫水接触史 ,并应做相应的血清病原学方面的检查。此类病人大多有一定的肾脏损伤 ,须加注意 ;在病毒性肝炎病人中有一部分有比较明确的传染病接触史 ,临床表现可有较重的消化道症状 ,如恶心、呕吐、厌油腻 ,小便深黄 ,肝区不适或疼痛 ,体格检查可见有肝脾肿大 ,实验室检查可见肝功异常、尿三胆阳性、结合型及非结合型胆红素均增高 ,病原学检查可发现致病的肝炎病毒感染。如患者起病急骤 ,出现高热、寒战、腰背四肢酸痛、头痛、呕吐、面色苍白、贫血 ,应考虑有急性溶血 ,须进行相关的检查 ,如红细胞的脆性实验、红细胞的抗体等 ,以找到溶血的证据、溶血的原因、溶血的部位。5132

    (2)伴上腹疼痛 :胆道结石的病人一般可有病史 ,疼痛剧烈 ,可伴有消化道症状 ,大便色白 ,临床体格检查可发现胆囊肿大 ,莫菲征阳性 ,血清胆红素以结合性胆红素为主。应进行腹平片、肝胆Ｂ超或肝胆ＣＴ的检查 ,可发现胆道的结石 ;胆道蛔虫病一般有蛔虫病史 ,腹痛剧烈 ,体格检查亦可发现胆囊肿大 ,莫菲征阳性 ,血清胆红素以结合性胆红素为主 ,大便中可发现有蛔虫虫卵 ;肝癌病人一般情况较差 ,可有慢性的肝炎病史 (多见于乙肝、丙肝 ),检查可发现有肝掌、蜘蛛痣等 ,肝脏肿大、肝表面不平、质地硬 ,实验室检查可有胎甲球蛋白、肿瘤生长刺激因子 (ＴＧＳＦ)明显增高。肝脏Ｂ超或ＣＴ/ＭＲＩ检查有助于诊断 ,必要时可进行病理学检查 ;持续的上腹疼痛、伴有进行性的黄疸、陶土样大便、尿色深黄、腹部包块、胆囊肿大、体重减轻、消化道症状、皮肤瘙痒 ,则应考虑有胰腺癌、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌的可能 ,须进行消化道十二指肠的钡餐造影 ,逆行胰胆管造影 ,经皮经肝胆道造影 ,肝胆胰部位的Ｂ超、ＣＴ/ＭＲＩ等影像学检查 ,并做癌胚抗原的测定。

    (3)伴胆囊肿大 :黄疸伴有胆囊肿大基本上是由于梗阻性黄疸所致 ,阻塞的原因主要有胆石症、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌的可能。

    3.须注意患者的基础病及用药史

    素患有风心病的三尖瓣病变、肺心病、心包炎等右心或全心功能不全的基础病史 ,在右心功能不全出现或加重期 ,出现黄疸 ,则应考虑是心功能不全所致。患者可有肢体水肿 ,胃肠道瘀血的表现 ;如果在出现黄疸的同时 ,并发有发热、兴奋、凸眼、手臂震颤、多汗、心慌、心率增快等 ,须询问有无甲亢病史 ,如无甲亢病史 ,须进行甲状腺功能方面的检查 ,如Ｔ3、Ｔ4、ＴＳＨ、甲状腺Ｂ超等检查 ;如患者有结核病、细菌性感染、精神疾患等 ,接受抗痨药、抗生素、抗精神病药物治疗等以及服用性激素的患者 ,如出现黄疸、发热、乏力、纳差、肝功能损伤 ,或出现皮疹、淋巴结肿大等应考虑有药物性肝病。

    临床操作禁忌

    1.仔细观察 ,重视望诊注意观察黄疸程度及阴黄、阳黄的区别。包括一般情况、精神状态等。阴黄病人皮肤色泽晦暗 ,为深绿色或暗黄色 ;阳黄病人皮肤色泽鲜明 ,色多为橘黄色。如黄疸重、精神差、烦躁、或精神障碍 ,应考虑有热毒或瘟毒内入血、内陷心包 ,相当于西医学严重的肝脏损伤、肝昏迷。

    2.细致触诊须注意肝脾触诊的细致检查 ,急性黄疸病人多数可有肝脾肿大 ,但是大多质地不硬、表面较为光滑 ;如果急性病人深度黄疸、精神差、肝脏不大 ,则有急性肝萎缩可能 ,中医称之为急黄 ,须加注意。如果肝脏肿大 ,表面不光滑 ,质地硬 ,此型病人为血瘀黄疸 ,须注意肝的上缘检查 ,部分肝癌是表现为肿瘤向上增长 ,而肝的下缘不大。

    3.规范操作部分病人的病因诊断过程中须进行一些有创的临床检查 ,如肝脏穿刺活检、经皮经肝穿刺胆道造影、选择性的腹动脉造影、逆行胰胆管造影等。在操作过程前须向患者说明情况 ,取得病人的配合。在操作过程中须注意病人的不良反应 ,注意生命指征有无变化 ,检查完成后应观察病人有无不良情况、内脏出血的表现。

    治疗处方禁忌

    1.阳黄的治疗禁忌

    (1)湿重于热 :此型病人多为黄疸的初期 ,伴有恶寒发热、头重身痛、疲倦乏力等症状 ,临床治疗应以清热、化湿、解表治疗 ,处方以麻黄连翘赤小豆汤或甘露消毒丹加减治疗 ,忌一味予以苦寒燥湿、清热、利湿祛黄药物治疗。忌表证除后 ,仍用麻黄辛散发汗之药。

    (2)热重于湿 :此型病人的主要表现有身目黄色鲜明、发热口渴、心烦欲呕及腹满纳差等症状 ,临床处方茵陈蒿汤加味治疗 ,忌用过苦燥或酸涩益阴之药。

    (3)肝胆郁热 :此型病人的主要表现胁痛、发热、腹满等症状 ,临床处方应以舒畅气机、清肝利胆、化湿退黄治疗 ,临床禁忌单纯应用阿片类止痛剂 ,应同解痉剂同时应用 ,否则引起胆道阻塞加重。

    (4)急黄 :此型病人主要表现为黄疸进展迅速 ,高热烦渴或合并有烦躁 ,精神障碍 ,或有出血等征象。临床处方以茵陈蒿汤合犀角散加减治疗。此期病人属于危重阶段 ,临床禁忌为不注意正邪的变化 ,一味予以苦寒泄火解毒之药 ,而不注意养阴凉血的应用。

    2.阴黄的治疗禁忌

    (1)寒湿阻遏 :此型病人的主要表现为面色晦暗、腹胀、纳差便溏 ,处方以茵陈术附汤加减治疗。治疗重点在于温化、健脾、利湿祛黄 ,苦寒伤气之药禁忌使用。

    (2)肝郁血瘀 :此型面色晦暗 ,胁下多有结块。临床处方以鳖甲煎丸加减治疗 ,由于患者此时病机多为夹杂 ,湿浊血瘀并存 ,故忌过于应用活血破血之药 ,忌不护持正气。

    3.急黄的治疗禁忌

    新生儿急性溶血性黄疸须及时采取西医治疗 ,以免出现危险。细菌、螺旋体或立克次体等微生物感染引起的黄疸须及时应用抗生素治疗。各种原因所致的心功能不全性肝硬化的黄疸须及时纠正心功能 ,必要时须外科治疗。甲状腺功能亢进引起的肝损伤性黄疸应注意原发病的治疗。梗阻性黄疸病人内科治疗效果不佳 ,应转至外科治疗。

    医嘱禁忌

    黄疸病人禁忌饮酒以及对肝脏有损伤的药物。对于溶血性黄疸的病人 ,应注意叶酸及铁剂的补充。

    1.阳黄忌过多食用糖类食品 ,以免发生脂肪肝 ,应多食纤维素、维生素含量较高的食品 ,充分休息。

    2.急黄病人忌多食高蛋白饮食 ,并应保持大便通畅 ,以减少氨类等物质的产生 ,但应补充必要的支链氨基酸、白蛋白等 ,须卧床休息。

    3.阴黄病人多为病程较长慢性阶段 ,应进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食 ;如有肝硬化 ,则应进食软饭 ,营养成分高。禁忌食用硬食 ,如鱼虾螃蟹等 ,因其易于引起消化道出血 ;合并有腹水的病人须卧床并限制盐或同时限制水的摄入量 ;合并有肝性脑病的须限制入液量 ,严格限制蛋白入量 ,注意保持水、电解质的平衡。