中医临床禁忌系列讲座 :心悸

    心悸是一种自觉心脏跳动的不适感觉或心慌感 ,表现为心中悸动不安、甚至不能自主。当心率加快时感心脏跳动不适 ,心率缓慢时则时感搏动有力。心悸时心率可快、可慢 ,也可有心律失常。心悸发生的机制目前尚不十分清楚 ,一般认为与心动过速、每次心搏出量和心律失常等有关。如在心率加快时 ,舒张期缩短 ,心室充盈不足 ,当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加 ,可引起心搏增强而心悸 ;心律不齐如早搏时的心室收缩则往往强而有力 ,此时常使患者感到心悸。

    中医认为心悸的发生多与气血阴阳亏虚、痰饮瘀血阻滞导致心失所养、心脉不畅等有关 ,其出现的程度也据个人感受不同而有差异 ,神经、精神过度敏感、紧张的人对轻度心律失常或心动过速即可感到心悸不适、焦虑、紧张 ,而有些严重心脏疾病患者 ,如慢性心房颤动时亦可因逐渐适应而无明显心悸的感觉。

    诊断注意事项

    诊断心悸的客观依据是脉率与脉律的改变。临床诊断时应注意以下几个方面 :

    1.注意诱发因素 :诱发因素有助于对心悸作出初步判断 ,即属于生理性或病理性。(1)与生活习惯有关的因素 :①如健康人在剧烈运动或精神过度紧张时 ,饮用酒、浓茶、咖啡或大量吸烟后 ,应用某些药物如肾上腺素、麻黄素、咖啡因、阿托品、甲状腺片等 ,均可导致交感神经功能的亢进而诱发心悸 ,这些多属于生理性诱因。②如因情绪的改变而诱发者 ,一般包括各种原因的心脏疾患、甲状腺功能亢进、贫血或神经官能症。这种情况除常规的心电图检查外 ,还应做Ｔ3、Ｔ4、ＴＳＨ等相关检查以鉴别之。心脏神经官能症是由植物神经功能紊乱所引起 ,心脏本身并无器质性病变 ,多见于青壮年女性。临床表现除心悸外常有心率加快、心前区或心尖部微痛 ,以及疲乏、失眠、头昏头痛、耳鸣 ,以及记忆力减退等神经衰弱表现 ,且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与植物神经功能紊乱有关 ,易在精神紧张时发生 ,其表现除心悸、胸闷、头昏外尚可有一些心电图的改变 ,出现窦性心动过速、轻度Ｓ -Ｔ段下移及Ｔ波平坦或倒置 ,易与心脏器质性病变相混淆。本病通过心得安实验可以鉴别 , β -肾上腺素受体反应亢进综合征 ,再应用心得安后心电图可恢复正常则显示为功能性改变。

    (2)气候因素 :猝受寒冷刺激而诱发者多属素体气血、阳气不足 ,血脉凝滞 ,大多为缺血性心脏病 ,常伴有心前区疼痛、憋闷等症状 ;受寒冷刺激导致发热后出现心悸者 ,多与心肌炎症、心功能不全有关。应检查血白细胞、心肌酶、血沉及超声心动图等。

    (3)劳累 :劳累及运动时出现心悸者多为心脏器质性病变 ,如高血压性心脏病、各种原因所致的主动脉瓣关闭不全、风湿性二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大 ,心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损致回心血流量增多 ,增加心脏的工作量 ,导致心室增大可引起心悸 ;脚气性心脏病 ,因维生素Ｂ1缺乏 ,周围小动脉扩张 ,阻力降低 ,回心血流量增多 ,也可以出现心悸 ;其他引起心脏搏出量增加的疾病如甲状腺功能亢进 ,系由基础代谢与交感神经兴奋性增强 ,导致心率加快 ;贫血时血液携氧量减少 ,器官及组织缺氧 ,机体为保证氧的供应 ,通过增加心率、提高排出量来代偿 ,于是心率加快导致心悸 ;发热时基础代谢率增高 ,心率加快心排出量增加可引起心悸 ;低血糖症、嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素分泌增多也可引发心悸。

    2.注意原发疾病 :

    (1)久咳久喘 :咳喘日久出现的心悸常见于肺源性心脏病。心脏三维图可发现右心扩大、右下肺动脉段增粗 ,心电图出现肺型Ｐ波 ,心功能不全者可出现体循环瘀血的体征。

    (2)心动过缓 :高度房室传导阻滞 (Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 )、病态窦房结综合征 ,由于心率缓慢 ,舒张期延长 ,心室充盈度增加 ,心搏强而有力导致心悸的发生。

    (3)其他心律失常 :房性和室性的早博、心房颤动 ,由于心脏跳动不规则或有一段间歇 ,使病人感到心悸甚至有停跳的感觉。

    3.注意伴随症状 :

    (1)伴心前区疼痛 :可见于冠状动脉硬化性心脏病 (如心绞痛、心肌梗塞 )、心肌炎、心包炎 ,亦可见于心脏神经官能症。

    (2)伴发热 :可见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎。

    (3)伴晕厥或抽搐 :可见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。

    (4)伴贫血 :可见于各种原因引起的急性失血 ,此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克 ,伴慢性贫血的心悸多在劳累后较明显。

    (5)伴消瘦及出汗 :多见于甲状腺功能亢进。

    临床操作禁忌

    1.忌体格检查草率 :检查心率和心律时数脉搏必须在 1分钟以上 ,而不能以简单的 15秒乘 4的“常规”方法敷衍了事 ,数脉率的同时还应注意节律的变化。数脉搏必须与心脏听诊结合起来判断 ,这样才能使得一些有心音强弱不一、节律不齐及短绌脉情况的疾病 (如房颤 )不致漏诊。

    2.忌不规范操作 :根据病情的需要 ,临床上常需进行一些创伤性的检查 ,这些操作必须严格按照规范进行。如心包穿刺的进针点除仔细叩诊外必须结合Ｂ超定位点 ,抽液速度要慢 ,第一次抽液量不要超过 300毫升 ,最好能在心电监测的条件下进行 ;食管心房调搏等电生理检查要注意电极消毒 ,检查过程中注意避免刺激量过大 ,以防出现心脏停搏。凡有创性检查 ,事先均需向患者及家属详细交待检查的意义、可能得出的结论及存在的危险 ,以取得理解和同意 ,术后应向护士嘱咐加强包括伤口在内的有关护理问题。

    3.忌检查不到位 :对于心悸患者 ,应高度重视心电图检查 ,一般应做十二导联心电图 ,必要时还要做加长标准Ⅱ导联或Ｖ1导联。如存在Ｖ1、Ｖ2导联严重ＳＴ -Ｔ变化者 ,要加做Ｖ7、Ｖ8、Ｖ9导联。

    治疗处方禁忌

    无论何种原因引起的心悸 ,均应以查找病因为首要任务。在通过对心悸特点的初步判断及进行了相关检查后 ,方可使用药物。心悸的治疗应注意以下几种情况 :

    1.忌盲目用药 :对于生理性因素引起心脏搏动增强而导致的心悸 ,一般无需治疗 ,去除诱因即可 ,如注意休息、调畅情志 ,忌酒、烟、浓茶及咖啡等 ,停用如肾上腺素、麻黄素等可能诱发心悸的药物。

    2.对因治疗注意事项 :对于病理性心脏搏动增强引起的心悸 ,在找到原发病因后则应以对因治疗为主。如高血压性心脏病引起的心悸 ,应首先控制高血压 ,选用利尿剂如排钾利尿药双氢克尿塞及速尿、保钾利尿药安体舒通及氨苯喋啶。为防止电解质紊乱 ,一般保钾和排钾利尿药联合使用 ,并及时检查离子情况。如有血容量不足、低血压休克及肾功能衰竭的情况时应禁忌选用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明及一些血管紧张素转换酶抑制剂如开搏通、依那普利等。

    3.有关心律失常的治疗问题 :

    (1)窦性心动过速除治疗原发疾病外 ,对症状明显者可用安定或苯巴比妥、心得安、利血平、异搏定等 ;窦性心动过缓的治疗主要针对原发疾病 ,但如心率每分钟少于 40次 ,伴有头晕乏力时 ,可给予阿托品、麻黄素、舒喘灵、喘息定等。6043

    (2)对于阵发性室上性心动过速的急性发作期 ,应根据病人原有的心脏病 ,既往发作的情况以及心动过速的耐受程度作出适当的处理 :

    ①刺激迷走神经包括颈动脉窦按摩 (病人取仰卧位 ,先行右侧 ,每次 5～ 10分钟 ,切莫双手同时按摩 )、Ｖａｌｓａｌｖａ动作 (深吸气后屏息 ,再用力做吸气动作 )、诱导恶心、将面部浸没于水中等方法。压迫眼球可能引起视网膜脱落 ,现已不主张采用。②在尝试刺激迷走神经无效后 ,首选治疗药物为腺苷或维拉帕米 ,两药疗效均达9 0%以上。此外普萘洛尔对终止急性发作亦很有效 ,但应避免应用于心力衰竭、慢性肺疾患与支气管哮喘患者。③当病人出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压与充血性心力衰竭的表现 ,应立刻直流电复律治疗。

    (3)室性心动过速如患者无显著的血流动力学障碍 ,首先应给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺 ,同时静脉持续滴注。如病人已经发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状 ,应迅速实行直流电复律。洋地黄中毒引起的室性心动过速 ,不宜应用电复律 ,应给予药物治疗。

    (4)病态窦房结综合征的治疗应注意密切观察病情 :①心率缓慢 (每分钟少于 50次 ),具有明显眩晕及心悸症状 ,可用阿托品或麻黄素或喘息定。②快速心律失常反复发作可用苯妥英钠或溴苄胺预防其发作。③人工心脏起搏器用于药物治疗无效而症状严重 ,尤其是反复晕厥患者。对安装起搏器后仍发作快速异位心律者 ,可用利多卡因或慢心律等药物。合并心衰者 ,可用洋地黄治疗。

    (5)过早搏动的治疗首先要去除病因。因洋地黄引起的 ,停用洋地黄。无明显症状的早搏或偶发早搏 ,可不予治疗。对早搏频繁或有明显症状 ,急性心肌梗塞后出现的室性早搏、早搏伴有低钾血症、二尖瓣狭窄、冠心病早搏、应用洋地黄中毒引起的早搏等应给予治疗。房性及结区性早搏的治疗可选用异搏定、已胺碘呋酮、心得安等药 ;对洋地黄中毒引起的可选用苯妥英钠 ;室性早搏可选用慢心律、心律平、已胺碘呋酮、安他心等药。使用利多卡因治疗症状消失后 ,要注意维持用药 24小时以上。

    (6)心房扑动与颤动的治疗 :心室率快者可以用 :①洋地黄制剂 ,用于有器质性心脏病及有心功能不全的心室率增快者 ,如静脉注射西地兰。②β受体阻滞剂如心得安 ,用于单用洋地黄不能控制心室率时。但应避免应用于缓慢性心律失常的患者。③异搏定静脉注射 ,宜在心电监护下使用。此外 ,还可以通过药物及同步直流电转复心律。

    4.中医辨证治疗注意事项

    (1)心虚胆怯型 :主要表现为心悸、善惊易恐、坐卧不安、少寐多梦、舌苔薄白或如常、脉象动数或虚弦 ,应予镇静安神 ,养心安神。心悸发作时可采用憋气法、引吐法、压迫眼球法、压迫一侧颈动脉窦法等缓解心悸 ,或针刺心俞、神门、三阴交、足三里、巨阕等穴 ,亦可耳穴压豆 ,取心、交感、皮质下、神门等穴以镇静安神 ;每晚睡前用温水洗脚 ,同时双手交替按摩足心 (涌泉穴 );饮食宜取补血健脾之品 ,如桂圆和红枣炖汤、莲子汤、茯苓饼、山药粥等 ,以补脾养心。

    (2)心血不足型 :主要表现为心悸、头晕、面色无华、倦怠无力、舌质淡红、脉象微弱 ,应予补血养心 ,益气安神。心悸发作时 ,注意卧床休息 ,临时给服生脉饮一支 ,或针刺神门、内关 ;加强饮食营养 ,平常可常服白参汤 ,选食桂圆、红枣、莲子等品 ,忌烟酒等刺激之物 ,纳差者给服鸡内金、砂仁末各 1. 5ｇ。针对七情致伤因素 ,做好精神调护 ,保持心情愉快 ,切忌惊恐忧思。

    (3)阴虚火旺型 :主要表现为心悸不宁、心烦少寐、头晕目眩、手足心热、盗汗、腰酸耳鸣、舌干红、少苔甚至无苔、脉象细数 ,应予滋阴降火 ,养心安神。注意睡前保持情绪稳定 ,不宜看刺激性的书刊 ,环境要安静。心悸发作时 ,除配合针刺内关外 ,可给服朱砂安神丸 5ｇ ,但应注意 ,朱砂为汞制剂 ,不宜用量过大或长期使用 ;心悸兼有头晕目眩时 ,应及时测量血压 ,若有血压升高 ,可加用全天麻胶囊。

    (4)心阳不振型 :主要表现为心悸不安、胸闷气短、面色苍白、形寒肢冷、舌质淡白、脉象微弱或沉细而数 ,宜温补心阳 ,安神定悸。但注意温阳益气药的使用 ,如麻黄附子细辛汤 ,生麻黄用量一般不宜超过 10ｇ ,还应在处方上标明先煎去上沫 ,因其所含的麻黄碱可导致血压升高、异位心率增快、期外收缩 ;细辛用量不宜超过3 ｇ ;生附子所含的乌头碱有心脏毒性 ,如心率减慢、传导阻滞、室性期外收缩等不可应用 ;制附子用量一般为 3～ 15ｇ ,须先煎至口尝无麻辣感为度 ;炙甘草汤中的甘草用量较大 ,但长期大量服用易导致浮肿 ,心功能不全者应慎用 ;红参可以改善心功能 ,但易致血压升高 ,合并高血压者应慎用 ;北五加皮有强心、利尿、止痛的作用 ,但因有毒性 ,一般用量不应超过 6ｇ ,尤其与洋地黄制剂同时使用更应控制用量 ,以防蓄积中毒。

    (5)水饮凌心型 :主要表现为心悸眩晕、胸闷痞满、形寒肢冷、小便短少或下肢浮肿、口渴不欲饮、恶心呕吐清水痰涎、舌苔白滑、脉象弦滑 ,应予振奋心阳 ,化气行水。嘱患者注意保暖 ,绝对卧床休息 ,胸闷明显者 ,可取半卧位 ,给予吸氧 ,并抬高下肢 ,使气血流畅 ,减轻浮肿 ,同时做好皮肤护理 ,避免皮肤损伤。尿少、肿甚者 ,应限制钠盐及液体的摄入 ,可用浮萍草25 0ｇ煎水熏洗 ,促其发汗消肿。中药宜热服 ,泛恶者少量顿服 ,亦可口嚼生姜片 ,按压或针刺内关。脘胀纳呆者 ,艾灸中脘、足三里等穴 ,或热敷胃脘部。饮食可选用赤小豆、苡仁、玉米须煎汤代茶饮 ,适当进食大蒜、生姜、川椒等化湿利尿消肿类食物。若用攻下逐水剂 ,应密切观察尿量、血压的变化。

    (6)心血瘀阻型 :主要表现为心悸不安、胸闷不舒、心痛时作 ,或见唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑、脉涩或结代 ,应予活血化瘀 ,理气通络。心悸闷痛时给服参三七粉 1. 5ｇ ,麝香保心丸 1～ 2粒舌下含服 ,或服用复方丹参滴丸 ,以缓解症状。脉搏低于 60次 /分时 ,以卧床休息为主。心痛伴胸闷者 ,应予吸氧配合针刺神门、内关以活血化瘀 ,通络止痛。

    医嘱禁忌

    心悸并非疾病而是一个症状 ,一般来讲 ,它本身的临床意义不大。它的转归取决于原发性疾病的轻重程度及其治疗是否及时、恰当。由生理因素引起的心悸 ,在去除诱因后即可得到缓解 ;由病理因素尤其是心律失常引起的心悸 ,在心律回复正常后 ,也可以完全解除症状 ;由严重的心肌梗死引起的心悸 ,往往由于心肌的大面积不可逆的损伤 ,其预后较差。具体应注意以下几方面 :

    1.忌过度兴奋 :病房宜安静、舒适 ,避免嘈杂。同时注意劳逸结合 ,夜间工作不宜过久。睡前避免脑力劳动和过于兴奋。戒烟酒、浓茶、咖啡等。

    2.忌饱食、油腻 :饮食清淡少油 ,不宜过饱 ,保持大便通畅。忌刺激性食品 ,多食新鲜蔬菜水果 ,如胡萝卜、海带汤、绿豆汤等宜多食。平时可用西洋参、杭甘菊煎汤 ,核桃仁、莲子熬粥常服 ,或以牛脊髓、红糖适量 ,蒸熟食用 ,以益髓宁神。

    3.注意防寒 :冬季尤要注意保暖 ,避免寒冷刺激 ,预防感冒。心悸发作时 ,注意观察心率、脉象、呼吸和血压的变化。若见症状恶化 ,应及时救治。

    4.给氧注意 :不宜给予高浓度及未经湿化的氧气。