脓涕、发热、咳嗽 ,右肺空洞型结节

    患者女 , 37岁 ,农民。因发热伴咳嗽、咳痰近 2个月于 2001年 9月 30日入院。患者于 2001年8月 11日无明显诱因发热 ,Ｔｍａｘ38. 5℃ ,伴咳嗽、咳白粘痰 ,无畏寒、寒战、咳血、胸痛、憋气等 ;外院Ｘ线胸片提示右下肺团块影 ,经抗炎治疗 10天后体温恢复正常 ,但仍有咳嗽、咳痰。胸部ＣＴ检查提示“右下肺空洞型肿块、未见纵隔肿大淋巴结及胸水” ,考虑“边缘型肺癌伴右下肺门增大或炎性肉芽肿性病变”。于 2001年 9月 3日行右下肺叶切除术 ,术后病理诊断考虑肺韦格纳肉芽肿(ＷＧ)。 9月 17日开始给予泼尼松 40ｍｇ/ｄ治疗 ,为进一步治疗收入我院。

    患者于 19 77年开始冬季“上感”后出现双侧鼻腔脓涕 , 19 81年因类似症状于外院诊为“鼻息肉” ;19 9 9年始症状加重伴耳鸣、听力下降 ,行电测听未见异常。于 19 9 9年 10月和 2001年 1月 2次行“鼻息肉切除术” ,病理示 :腺体扩张 ,分泌物淤积 ,血管壁有嗜中性细胞浸润 ,未见血管炎性病变。

    入院查体Ｔ 36. 8℃ ,ＢＰ 110/60ｍｍＨｇ ,神清 ,鼻基部偏宽 ,鼻梁无塌陷 ,右下肺呼吸音偏低 ,未闻及干、湿罗音。入院后考虑右肺占位原因待查 ,ＷＧ诊断不肯定 ,遂停用泼尼松。查血ＷＢＣ 9 . 2× 1 09 /Ｌ ,Ｈｂ 148ｇ/Ｌ ,ＰＬＴ 320× 109 /Ｌ ;尿常规、尿沉渣 (- );24小时尿蛋白定量 0. 09～ 0. 25ｇ ;ＡＬＴ 68Ｕ/Ｌ ,ＡＳＴ 44Ｕ/Ｌ ,ＡＬＢ 4. 6ｍｇ/ｄｌ,Ａ/Ｇ 1. 2,Ｃｒ 0. 9ｍｇ/ｄｌ,ＢＵＮ 6ｍｇ/ｄｌ,肌酐清除率 79ｍｌ/ｍｉｎ ;ＥＳＲ 6～ 10ｍｍ/1小时 ,ＣＲＰ 0. 33ｍｇ/ｄｌ;抗中性粒细胞胞浆抗体 (ＡＮＣＡ)2次阴性 ,ＡＮＡ、抗ｄｓＤＮＡ、抗ＥＮＡ、抗心磷脂抗体 (ＡＣＬ)均 (- );痰培养、抗酸染色、找瘤细胞 (- );胸部ＣＴ示右胸术后改变 ,鼻窦像未见异常 ;耳鼻喉科会诊 :双侧鼻息肉症。我院病理科进一步会诊外院病理切片后修正诊断为 :鼻息肉 ,肺真菌性肉芽肿 (可能隐球菌感染 ),六胺银特染阳性 ;又经 301医院病理科、北大医院真菌中心会诊 ,意见为 :隐球菌肉芽肿可能性大。

    专业组查房 :考虑ＷＧ诊断不成立 ,肺部隐球菌感染明确 ,建议筛查全身感染证据及可能存在的免疫低下原因。遂于 10月 12日起予氟康唑 0. 1每日 2次治疗 ,患者无发热、咳嗽、咳痰。同时行痰、尿、血真菌培养、血乳胶凝聚试验均为 (- ),ＣＳＦ检查示 :压力 70ｍｍＨ2Ｏ ,ＷＢＣ 0/μｌ,Ｐｒｏ 49ｍｇ/ｄｌ,Ｇｌｕ 73ｍｇ/ｄｌ,墨汁染色、乳胶凝聚试验、真菌培养均 (- )。另外 ,查ＨＩＶ -Ａｂ、血糖谱、细胞免疫功能未见异常。患者于 2001年 11月 7日出院 ,继续口服氟康唑 3个月门诊随访。

    病例讨论

    本例患者为中年女性 ,反复鼻窦炎 20余年 ,近期无急性症状 ;呼吸道症状轻、起病时间短 ,影像学示肺内孤立结节影 ,手术病理不支持肿瘤 ,而怀疑血管炎 ,外院已加用激素治疗。患者的韦格纳肉芽肿 (ＷＧ)的诊断在转来我院时似乎已经“明确” ,因病理切片已“证实”。对于风湿免疫科医师而言 ,确也认为其符合 19 9 0年美国风湿病学学会 (ＡＣＲ)关于ＷＧ的分类标准 4条中的 3条 :(1)鼻腔炎症 :脓性鼻分泌物 ;(2)异常的胸部Ｘ线片 :有空洞型结节 ;(3)组织活检肉芽肿炎性改变。尤其是外院肺部结节的病理结果 ,确增强了我们对其ＷＧ诊断的“信心”。但是 ,仔细分析本例病人的某些临床特点 ,我们尚对其诊断心存疑虑。其一 ,鼻部表现。多数ＷＧ最早的主诉通常是上呼吸道不适 ,据统计 73%患者在起病时即有上呼吸道病变 ,其中最多见的为鼻窦炎、可达 52%～ 67%,慢性鼻炎亦不少见 ;且随病情进展 ,病变反复发作 ,最终可导致鞍鼻 (9 %～ 29 %)。仔细追问病史 ,本例虽有脓涕症状 ,但病程长达 24年、未予特异性治疗 ,入院时一般情况佳、鼻梁无塌陷 ,与文献报道的鼻部病变进展 ,及ＷＧ早期治疗生存期仅 5～ 8年的报告大相径庭 ,如此很难将脓涕作为ＷＧ的诊断依据之一。再复习病史 ,患者鼻部症状近 2年加重 ,并伴有“耳鸣、听力下降” ,于是我们又提出了第 2种可能性 :其病程仅为 2年 ?但是 ,外院电测听结果正常 ,不符合ＷＧ造成神经性耳聋的可能 ;2次手术病理均提示“鼻息肉” ,未见支持ＷＧ的“血管炎性改变” ;特别是仅经 2次手术治疗 ,患者自诉鼻部、耳部症状完全缓解 ,且至入院时距第 2次鼻部手术已近 9个月 ,并无复发表现 ,更难以ＷＧ来解释。3293

    其二 ,肺部占位。随ＷＧ病情进展 ,肺部受累也十分常见 ,约占 87%,故亦被作为ＷＧ的典型“三联征”之一。临床可表现为咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛 ,肺浸润是最常见的肺部影像学特点 ,亦可有多发或单发的大小不等的结节和空洞形成。本例在鼻部表现与ＷＧ的相关性不能肯定的情况下 ,加之呼吸系统症状、影像学的非特异性 ,使得病理对诊断具有决定性意义。据文献报告 , 9 0%以上的ＷＧ经开胸肺活检可确诊。但本例外院肺部结节病理仅报告“肉芽肿” ,而无“坏死性血管炎”的描述。对于肉芽肿性病变 ,在未除外感染 (尤其是分支杆菌、真菌 )的情况下 ,又如何能确认ＷＧ ?

    其三 ,ＷＧ的活动度指标。目前国际上通过对ＷＧ特异性活动度指标的评判 ,以便于观察疾病的活动性及治疗的效果。临床上也常参照这些指标对ＷＧ的诊断提供全面的评价及可能的线索。ＷＧ伯明罕血管炎活动度评分 (ＢＶＡＳ/ＷＧ)中有 15个主要项目 (包括皮肤坏疽、感觉神经性耳聋、肺泡出血、红细胞管型、多发性运动性单神经炎等 ),指在短期内会对病人生命或重要脏器功能造成威胁的疾病表现 ,本例皆为阴性 ;而次要项目中仅符合 3项 (发热 >38℃、脓涕、空洞型结节 )。由此 ,不但对其ＷＧ诊断的可信度下降 ,而且即使诊断考虑到“ＷＧ” ,其ＢＡＶＳ/ＷＧ评分仅 3分 ,病情尚属平稳。

    由于种种疑虑 ,遵循循证医学的原则―――寻找最佳的证据 ,我们在以“右肺占位”为起点 ,先停用了泼尼松 ,而围绕ＷＧ的诊断及鉴别诊断进一步积极检查。 (1)上呼吸道 :鼻窦像未见破坏 ;耳鼻喉科会诊 :鼻黏膜正常 ,支持外院双侧鼻息肉症术后改善的诊断 ,而非ＷＧ改变。 (2)肺部 :影像学无再发结节征象 ,多次痰标本检查亦无感染、肿瘤之证据。 (3)肾脏 :无镜下血尿、蛋白尿及肾功能受损的线索。 (4)2次ＡＮＣＡ均阴性。此时 ,诊断ＷＧ的“证据”一点点在减少 ,尤其是对 9 0%病例特异存在的ｃ-ＡＮＣＡ ,在本例完全阴性。但是局限型ＷＧ中 , 60%病例ｃ -ＡＮＣＡ阴性。那么 ,本例有无可能是局限于肺部的ＷＧ呢 ?

    焦点自然而然集中在病理上。在我们积极寻找其他证据的同时 ,经我院病理科及多家医院会诊该患者的肺部结节切片 ,终于真相大白 ,确定最后诊断为肺部隐球菌感染 !复习肺新型隐球菌感染相关文献 ,呼吸道为肺内隐球菌感染的主要入径 ,肺内隐球菌新生物常临床隐袭 (<10%诊断时有临床表现 )。孤立性肺隐球菌病 (ＩＰＣ)难以识别 ,常发生在免疫正常的宿主 ;诊断方面 ,ＣＴ引导下细针穿刺 ,病理可见肉芽肿性炎症、巨噬细胞中有酵母菌 ,且往往穿刺标本行真菌培养获得阳性结果 ;治疗方面 ,国外报道危重病人未治疗的ＩＰＣ的自然病程是肺外播散 ,正常人没有播散征象 ,而呈自然缓解病程 ;抗真菌治疗上 ,Ｎｕｎｅｚ等观察予氟康唑 600ｍｇ/ｄ共 4周 ,或 400ｍｇ/日 10～ 12周 ,两年无复发。我们进一步筛除了患者存在的免疫功能低下状态 (ＨＩＶ -Ａｂ、免疫病指标、血糖谱、细胞免疫功能未见异常 ),及隐球菌播散的可能 (血乳胶凝聚试验、ＣＳＦ墨汁染色及乳胶凝聚试验均阴性 ),认定本例为免疫功能正常的ＩＰＣ ,而感染原因考虑可能与患者 2次鼻部手术、局部抵抗力下降有关。至此 ,我们决定予患者口服氟康唑治疗 ,建议其门诊随诊 ,警惕有无呼吸道症状加重、Ｘ线胸像变化 ,及脑膜刺激症状的出现 ,以便调整治疗。

    点评

    本例患者的诊治过程 ,确实值得我们从中吸取一些经验 ,最为重要的就是诊断思路要开阔。在诊断时 ,需要全面、仔细分析病程、病情转归 ,切不可死套诊断标准 ,甚至时时都应持有怀疑的态度 ,高度重视鉴别诊断 ,否则会导致背道而驰的治疗。