脑积水

    脑积水的发生主要是由过量的脑脊液产生高压 ,因而扩大了正常脑脊液所占有的空间 ,如在颅缝融合之前发生本病 ,则头部增大非常显著。

    病因

    脑积水产生的病因主要包括以下三个方面 :①脑脊液产生过多 ,如脑室脉络膜腺瘤偶可致液量过多。②脑脊液被蛛网膜吸收发生障碍。③脑脊液循环发生障碍。其中 ,前两种情况极为少见 ,绝大多数脑积水病例属于第三类。在第三种情况中 ,阻塞性脑积水是指障碍发生在第 4脑室孔以上者 ,非阻塞性 (通行性 )脑积水是指障碍发生在第 4脑室孔以下 (脑室与脊髓腔相通 )。

    那么 ,分析脑脊液循环障碍的原因就显得尤为重要 :①先天畸形 :脊柱裂、大脑导水管畸形、脑血管畸形等。②感染 :化脓性脑膜炎以及结核性脑膜炎未能及早得到适当治疗。主要由于产生的纤维阻塞了脑脊液的循环孔道所致。特别多见于第 4脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔的粘连。③出血 :颅内出血后所引起的纤维增生可引起脑积水。产伤后颅内出血引起的新生儿脑积水也是常见的原因。④脑瘤 :颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环的任何一部分。较多见于第4脑室附近。⑤其它 :如维生素Ａ中毒或严重维生素Ａ缺乏也可使脑脊液容量增多 ,而产生颅内压增高的症状。

    临床表现

    脑积水的临床表现症状不一致 ,它与病理变化出现的年龄、程度的轻重和时间长短有关。胎儿患先天性脑积水 ,多致死胎。脑积水可发生于任何年龄阶段 ,但是 ,多于生后 6个月出现。年龄小的患儿颅骨缝尚未闭合 ,头颅容易扩大 ,颅内压增高的症状较少。

    典型脑积水的症状是头颅很大而且增长的速度很快 ,相形之下面部和身体显得很小 ;骨缝分离 ,前囟扩大而且饱满 ;头皮静脉扩张 ,颅部叩诊有破壶声 ;头部重量大而颈肌不能支持。有时可见落日晴 ,这是由于眼眶骨受到颅内压力 ,眼球常向下转 ,而上部巩膜外露所致。或由于眼肌麻痹 ,可出现斜视。或常有眼球震颤。严重患儿可致视神经乳头水肿及萎缩。如颅内压过高 ,可有烦躁不安、嗜睡、食欲不振、营养不良和发育迟缓。偶有呕吐和惊厥。四肢常呈痉挛状态 ,以下肢较明显。膝反射亢进或减弱。晚期大脑皮层被压成薄层 ,智力明显减退。

    鉴别诊断

    典型的临床表现可以肯定诊断 ,非弹力性量具多次复查头围 ,如发现增长过速 ,可以协助诊断。颅骨缝已闭合的患儿 ,脑积水没有头颅增大的表现 ,可借助头颅Ｘ线、Ｂ超、ＣＴ(视频 )等检查手段确诊。

    ①未成熟儿 :头颅增大较快 ,有些类似脑积水。但脑室不大。

    ②佝偻病 :头颅增大多为方形 ,并有其它佝偻病胸部和四肢体征 ,如肋骨串珠、郝氏沟、手镯、脚镯、Ｏ形腿、Ｘ形腿等。

    ③头大畸形 :头颅大 ,增长也快 ,有明显的智力不足 ,但无落日睛 ,脑室造影正常。

    ④慢性硬脑膜下血肿 :头颅增大较慢 ,硬膜下穿刺可得较多的红色或黄色液体 ,眼底常有出血。

    ⑤鉴别阻塞性与非阻塞性 :检查方法 ,严重阻塞时小脑延髓池以上的蛛网膜下腔 12小时尿内酚红排出量约 8 %～ 12 %;仅有部分阻塞时 , 12小时尿内的排出量约为 20%～ 30%。正常情况下 ,脑室注射酚红后 2～ 12分钟 ,酚红即出现于脊髓腔。如注射 20分钟酚红还不出现于脑脊髓腔 ,可以肯定为阻塞性脑积水。反之则可以肯定为非阻塞性脑积水。

    治疗

    外科手术疗法虽有一定疗效 ,但因并发症较多 ,导管易脱落等原因 ,应用尚不普遍。我们这里重点介绍中医疗法。脑积水属中医“解颅”的范畴 ,但二者并不能划等号。中医对本病早有认识。《小儿药证直诀》云 :“年大而囟不合 ,肾气不成也 ,长必少笑 ,更有目白睛多 ,白色瘦者 ,多愁少喜也”。《证治准绳?幼科》亦引杨氏的言论说 :“解颅此由肾气不成故也 ,凡得此者 ,不过千日 ,其间亦有数岁者 ,乃废人也。人之无脑髓 ,如木无根 ,古人虽有良方 ,吾所以不录者 ,劳而无功也。亦不可束手待毙 ,宜于钱氏补肾 ,万一有可生之理”。可见本病从古至今 ,均为难治之症。3158

    1.肾气亏损

    主症 :面色 [白光 ]白 ,神志呆钝 ,囟门宽裂 ,颅缝开解 ,头颅日增 ,头皮光急 ,青筋浮露 ,目无神采 ,白睛显露 ,目珠下垂 ,眼球震颤 ,或有斜视 ,甚则抽搐 ,四肢拘急 ,舌淡少苔 ,脉沉而细。

    辨证 :证属胎元怯弱 ,禀赋不足 ,肾气亏损 ,髓脑不充 ,则颅缝开裂。肾之精气不能注于目 ,则见落日睛。

    治法 :补肾益髓 ,温阳利水。

    方药 :补肾地黄丸加桂枝、猪苓、白术、车前子等药。

    2.脾虚水泛

    主症 :面色萎黄 ,精神倦怠 ,囟门宽大 ,颅缝开裂 ,头皮光急 ,青筋浮露 ,食欲不振 ,腹部胀满 ,大便清薄 ,舌淡苔腻 ,脉滑而弱。

    辨证 :《小儿卫生总微论方》云 :“囟门者系于脾胃”。小儿后天失养或病后体虚 ,以致脾胃虚弱 ,中阳不振 ,运化失常 ,清阳不升 ,浊阴不降 ,水液内蓄 ,上犯于颅脑 ,则颅缝开解 ,头颅日大。

    治法 :健脾祛湿 ,通阳利水。

    方药 :苓桂术甘汤合五苓散加减。

    3.热邪壅结

    主症 :面赤唇红 ,心烦躁扰 ,囟门高胀 ,颅缝开解 ,头颅日增 ,头皮光急 ,青筋浮露 ,小便黄 ,大便干结 ,舌红苔赤 ,脉弦数。

    辨证 :邪热挟肝火 ,痰火上干于颅脑 ,阻塞脑络髓窍 ,脑水积聚泛溢则颅缝开解 ,头颅增大。

    治法 :清热泻火 ,通络利水。

    方药 :小陷胸汤加胆星、菖蒲、天竺黄、牛黄、地龙等药。

    4.特殊辨治

    刘弼臣教授认为 :头颅为人体的至高之巅 ,而水为至阴 ,性喜下降 ,水邪为何能上积于颅内呢 ?这主要与风邪有关。风善行而数变 ,可到达身体的各个部位。头颅为至高之巅 ,唯风可到。风邪挟水上犯于巅顶 ,使水邪积颅内而成为脑积水。

    治法 :采用息风通络法 ,导水下行 ,以消上积于颅内之水邪。

    方药 :用羚羊角粉 2ｇ分冲 ,姜黄 10ｇ ,僵蚕10ｇ ,蝉衣 3ｇ ,钩藤 10ｇ等药为基本方进行加减治疗 ,每获良效。

    体会

    脑积水是临床上治疗颇难的顽症。杂志有关的报道亦不少见。如滋养肝肾法、补益脾肾法、通络利水法、利尿法、降气化痰逐瘀法、清热泻下法等治疗小儿脑积水均有一定效果。但是 ,真正说已经解决了脑积水这个难题还为时尚早。

    余认为 ,脑积水存在着 (一方面是肾亏髓虚 ,而一方面又是水积颅内。虚实相杂 ,孰为主 ,孰为次 ,必须明辨之 ,抓住主要矛盾而解决之 ,方可获效。)。本病之本是水积颅内 ,只要把积于颅内之水消除 ,其它问题就可迎刃而解。水何以能积于颅内呢 ?俗语讲得好 ,山多高 ,水多高。水为至阴 ,性喜向低处流淌 ,是谓自然。人体的气、血、津液上行于颅巅 ,灌溉滋润颅脑、髓海。如果气、血、津、液上行滋润之功能不足 ,则脑髓失养而髓海不足。若由于脑络不通 ,则气、血、津、液化为水而积于颅内 ,形成脑积水。其根本是脑络闭阻不通所致。因此 ,治疗应强调一个“通”字 ,只要脑络通畅 ,水就会自然流下而病愈。因此 ,临床应重用通络之药 ,如路路通、通草、王不留行等通络之药 ,加以白芷、藁本 ,引药上行直达巅顶 ,再佐以桃仁、莪术、地龙等活血通络之药 ,则药力大增 ,使闭阻之脑络得通 ,积水可下 ,而病可向愈。