我国烧伤脓毒症防治有重大进展

    解放军 304医院十年研究结硕果 :脓毒症发病率由 43. 9 %降为 26. 0%,多器官功能障碍综合征发病率和病死率分别由 17. 3%和 87.5 %降为 6. 9 %和 40. 0%。这一成果近日获得军队医疗成果一等奖。

    解放军 304医院烧伤整形科主任柴家科教授历时 10年 ,通过对大样本临床回顾和前瞻性研究及脓毒症动物模型实验研究 ,日前在国际上率先提出符合烧伤实际的脓毒症诊断标准 ,并且系统、全面地总结了烧伤脓毒症的诱因、临床特征和转归 ,阐明了烧伤脓毒症的代谢特点和途径 ,提出了烧伤脓毒症的临床综合防治方案。该方案在全国 60余家医院被推广应用后 ,有效地降低了烧伤脓毒症及多器官功能障碍综合征 (ＭＯＤＳ)的发病率和死亡率 ,提高了患者的治愈率。这一成果近日获军队医疗成果一等奖。

    烧伤脓毒症是烧伤患者的严重并发症之一 ,也是引起ＭＯＤＳ的主要原因之一。由于烧伤脓毒症来势凶猛 ,病情进展迅速 ,给救治工作带来极大困难。如何有效预防和治疗烧伤脓毒症是提高烧伤救治成功率的关键。从 20世纪9 0年代初开始 ,柴家科教授等在著名创 (烧 )伤外科专家盛志勇院士的指导下 ,开展了“严重烧伤脓毒症的临床和实验研究”。他们通过对5 3 30例烧伤患者中 451例发生脓毒症的病例进行回顾性和前瞻性研究 ,率先提出了符合烧伤临床实际的脓毒症诊断标准 :一是体温高于3 9℃或低于 33. 5℃ ,连续 3天以上 ;二是心率大于 120次 /分钟 ;三是白细胞数大于 12. 0×109 /Ｌ或小于 4. 0× 109 /Ｌ ,其中中性粒细胞大于 80%,或幼稚粒细胞大于 10%;四是呼吸频率大于 28次 /分钟 ;五是临床表现为精神抑郁 ,烦躁或谵语 ,腹胀、腹泻或消化道出血 ,舌质绛红、毛刺 ,口干而少津。凡临床上具有细菌学证据或高度可疑的感染并符合上述前四条中的两条及第五条中任何一项即可诊断为脓毒症。从而为临床防治提供了可靠依据。

    他们通过对 451例脓毒症和 20例ＭＯＤＳ患者的临床表现观察研究 ,发现烧伤脓毒症的发生除与烧伤面积的大小、深度、伤员年龄、有无吸入性损伤等因素有关外 ,休克和感染也是重要诱因 ,而所有ＭＯＤＳ患者发病前都有脓毒症的表现。实验动物模型显示 ,烫伤后延迟复苏的大鼠肠粘膜上皮会发生病理性凋亡、门脉和体循环系统中内毒素会升高 ,表明烧伤休克延迟复苏诱导的肠粘膜病理改变促进肠道内毒素移位可能是烧伤脓毒症的重要发病机理之一。临床研究进一步证实 ,死于脓毒症的病人血浆促炎介质水平如ＩＬ - 6、ＩＬ - 8、ＴＮＦａ和ＬＰＳ水平明显提高 ,提示细菌毒素进入血液导致的全身失控性炎症反应是脓毒症发生发展的病理生理基础。为此 ,他们认为 ,脓毒症的防治应采取综合措施 ,重点应放在治病 (烧伤 )而不是治症 (脓毒症 )上 ,在治疗严重烧伤时 ,必须清除或削弱导致严重脓毒症和ＭＯＤＳ的诱因。因此他们在国内外首次提出了抗休克治疗的三个目标 ,目标一 :及时、快速、充分的液体复苏。将补液公式中的系数由原来的 1. 2提高至 2.0,并要求在伤后 3～ 4小时输入总量的 30%,伤后 8小时输入总量的 60%～ 65%,应使患者排尿量达 80～ 100毫升 /小时 ,心排量等各项指标迅速恢复到生理水平 ,保证广泛组织的供氧。目标二 :迅速恢复肠道血供。在适当大量补液的同时 ,对严重大面积烧伤患者添加山莨菪碱2 0毫克 ,每天 3～ 4次 ,保护肠粘膜屏障 ,阻止肠道内毒素进入血液。目标三 :防止氧自由基损伤。在液体复苏的同时 ,采用甘露醇、维生素Ｃ和维生素Ｅ联合治疗 ,同时加强早期肠道营养支持和器官功能保护 ,降低过度全身炎症反应对机体的损害。1813

    对于已经发生脓毒症及其并发症的患者 ,重点采取以创面处理为核心的综合治疗 ,在足量使用有效抗生素和抗真菌药物的同时 ,给予浸浴和各项支持疗法 ,紧急切除创面 ,尽可能多地清除已发生感染的坏死组织 ,严密覆盖创面。脓毒性休克时 ,采用大剂量激素和山莨菪碱短程联合治疗 ,可有效改善机体状况 ,为后续治疗赢得时间。脓毒症并发高钠血症时 ,采用自行研制的血仿膜无肝素血液透析疗法 ,将血钠水平控制在正常范围 ,而对凝血机制又无显著影响。这一综合防治方案 ,使我国烧伤脓毒症的临床防治有了突破性的进展 ,脓毒症发病率由20世纪 9 0年代初的 43. 9 %降为 26. 0%,ＭＯＤＳ发病率和病死率分别由 17. 3%和 87.5%降为 6. 9 %和 40. 0%。近来 ,该院收治 8例严重烧伤脓毒症患者 ,其中 6例并发ＭＯＤＳ , 2例并发脓毒性休克 ,全部救治成功。