肾上腺素能阻滞剂在心力衰竭中的应用

    虽然对心力衰竭的了解已取得了很多进展 ,心力衰竭仍然是一个严重的公共卫生问题。它的患病率在增长 ,在一般人群中为 0. 2%～ 4. 0%, 80岁以上人群中高达 10%,心力衰竭病例的致死率在诊断后 1年内为 10%～ 20%、 5年内则在 50%以上。在心力衰竭病人中 ,肾素―血管紧张素系统和交感神经系统被激活并促使病人的情况进行性恶化。长期交感神经的激活通过直接的心肌毒性作用和过量儿茶酚胺引起的致心律失常作用以及对肾素―血管紧张素系统的间接刺激而对心肌产生有害作用。一系列临床试验结果表明 ,肾上腺素能阻滞剂能改善症状、左室功能和住院率。关于卡维地洛对病死率的有益作用已有报道。3个荟萃分析已提示 ,肾上腺素能阻滞剂能降低总体病死率和心血管病死率。然而 ,对它们是否能降低猝死、其有效性是否受心力衰竭病因的影响或者具扩血管活性的肾上腺素能阻滞剂与无扩血管活性者的作用是否有区别目前尚不清楚。

    纳入荟萃分析的临床试验 :共评估了 39个试验 ,但仅有 21个符合预先设定的标准并被纳入本研究。纳入总共 5849例病人 (75%为男性 , 3130例随机分入肾上腺素能阻滞剂组 , 2719例为对照组 )。中位治疗时间为 6个月 (3～ 32个月 )。 8个试验中的研究药物为卡维地洛 , 7个为美托洛尔 (3个为酒石酸美托洛尔 ,其他为未特别指出盐类), 3个为盐酸布新多洛 , 2个为延胡索酸比索洛尔 , 1个为盐酸普萘洛尔。验证有扩血管特性肾上腺素能阻滞剂的试验有 11个 (1839例病人 ,其中 1658例是入选卡维地洛试验的 ),验证无扩血管特性肾上腺素能阻滞剂的有 10个。

    由 I H D (特发性 )引起心力衰竭的试验有 3个 ,由非 I H D引起心力衰竭的有 8个 ,混合性病因的有 9个 , 1个未说明病因。总之 , 2841例病人 (48. 6%)被判定心力衰竭是由缺血引起 , 29 03例 (49 . 6%)为非缺血性 I H D引起。 88. 7%为心功能Ⅱ或Ⅲ级的病人。在包含有伴随治疗材料的试验中 , 70%～ 100%病人接受 A C E I治疗 (15个试验 );75%～ 100%接受利尿剂治疗 (14个试验 );34%～ 100%接受洋地黄治疗 (16个试验 )。

    总体病死率和心血管病死率 :共 783例病人死亡 ,肾上腺素能阻滞剂组中有 333例(1 0. 6%),对照组中有 450例 (16. 6%)死亡。因此 ,每 17例病人治疗 6个月就能避免 1例死亡。在 14个试验中可观察到病死率下降的倾向 ,但仅在 3个试验中有统计学意义。分析时将导入期死亡人数 (15例 )算入也不能改变死亡率降低的估价。

    有关心血管病病死率的资料来自 18个研究。β肾上腺素能阻滞剂组中因心血管病死亡2 6 2例 (9 . 0 %),而对照组病人中有 34 7例 (13. 7%)死于心血管病。这就等同于每治疗 21例病人就可避免 1例病人死亡。心血管病病死率的降低是由心力衰竭和猝死引起的死亡人数减少的结果。2204

    有和无血管扩张作用肾上腺素能阻滞剂的比较 :接受有血管扩张作用和无血管扩张作用的肾上腺素能阻滞剂都使总体病死率下降 ,但这种作用在有血管扩张作用者中更明显 (P =0. 007)。用有血管扩张作用肾上腺素能阻滞剂心血管病病死率下降的估计值也较用无血管扩张作用者大 ,差别没有统计学意义 (P =0. 14)。在对泵衰竭病死率的作用上 ,可同样观察到无统计学意义的趋势 (P =0. 24)。两组药物能同样降低猝死发生率 (RR为 0. 63, 9 5%C I为 0. 35～ 1. 12对 R R为 0. 76, 9 5%C I为 0. 53～ 1. 10)。

    在 I H D病人中 ,用有血管扩张作用和无血管扩张作用的肾上腺素能阻滞剂对总体病死率的降低作用是相同的。在非 I H D病人中 ,总体病死率的降低用有血管扩张作用较无血管扩张作用者明显 (P =0. 03)。

    肾上腺素能阻滞剂使所有原因住院率下降了 15%,心力衰竭的住院率下降了 33%。有血管扩张作用和无血管扩张作用的肾上腺素能阻滞剂降低心力衰竭住院率的作用相似。

    讨论 :以往发表的荟萃分析都已提示 ,肾上腺素能阻滞剂对心力衰竭病死率有保护作用。结果表明 ,心血管病死率的降低是心力衰竭和猝死病死率降低的结果 ,在死亡率方面 , I HD病人和非 I H D病人是相同的 ,有血管扩张作用肾上腺素能阻滞剂较无血管扩张作用者更显著。

    本分析结果表明 ,肾上腺能阻滞剂的作用在 I H D与非 I H D病人中者并无区别。虽然肾上腺素能阻滞剂是一组相对异质的药物 ,但其药理学上的差异很少会转化为临床上的差异,在心力衰竭病人中一些肾上腺素能阻滞剂的扩血管作用可代偿用药初期的负性变力作用 ;对心衰有益处的是这种扩血管作用而不是β肾上腺素能阻断作用。荟萃分析显示 ,有血管扩张作用和无血管扩张作用的β阻滞剂能降低总体病死率 ,但这种作用在前者更明显 ,且主要在非 I H D心肌病病人中。已发表的荟萃分析表明 ,与选择性β阻滞剂相比 ,非选择性β阻滞剂对总体病死率具有更强的作用。因为在该项分析中有 1564/1600例接受非选择性和具扩血管活性肾上腺素能阻滞剂即卡维地洛或布新多洛。

    研究表明 ,具扩血管作用的肾上腺素能阻滞剂对非 I H D病人更有效 ;有扩血管作用和无扩血管作用肾上腺素能阻滞剂的益处可能是不同机制的结果。虽然这些药物对心力衰竭病人有益的确切机制尚不明确 ,但血管扩张剂成分对降低心力衰竭病死率似乎更重要 ,而肾上腺素能阻滞剂成分 (或抗心律失常作用 )主要有助于减少猝死。