上海地区慢性稳定性心力衰竭病人药物治疗现状

    根据近年来大规模临床试验的结果 ,慢性心衰患者长期服用合适的药物 ,包括血管紧张素转换酶抑制剂 ( AC E I )和β受体阻滞剂 ( BB )不但可以改善症状 ,而且可以显著减少心血管事件的发生率及降低病死率。因此在 A C C /A HA (美国心脏学院 /美国心脏学会 )、 ES C (欧洲心脏学会 )、 H F S A (美国心力衰竭学会 )等机构近年的慢性心力衰竭治疗指南中 ,均推荐这两类药物长期用于慢性心力衰竭病人的治疗。

    尽管如此 ,目前心力衰竭患者的预后仍未得到满意的改善。根据欧美的调查 ,在适合的病人中 , A C E I类药物的使用率仅 70%左右。临床上 B B用于治疗心力衰竭的时间较短 ,其使用率还不清楚。国内亦尚无此类数据的报道。本次调查旨在了解上海地区正在门诊治疗的慢性稳定性心力衰竭患者的用药情况 ,为进一步提高我国心衰患者的治疗水平提供依据。

    对象与方法

    本次调查对象须同时符合以下 3项条件 :( 1)有器质性心脏病基础。 ( 2)有心功能不全的证据 ,即 :近 1年内左室射血分数 ( L V EF ) <0. 45或接受调查时心功能 ( NY H A分级 )Ⅱ～Ⅳ级。 ( 3)年龄≥ 18岁。凡接受调查时存在以下任何一种情况者不能作为调查对象 :( 1)急性心衰或慢性心衰急性加重。 ( 2)肺源性心脏病。 ( 3)未经手术纠治的严重风湿性心瓣膜病。 ( 4)未经手术纠治的严重先天性心脏病。 ( 5)合并其他严重急性疾病。 ( 6)近 1个月内参加过其他心血管药物临床试验。

    方法

    2000年 9～ 10月间 ,在上海市 16家三级和二级医院内科门诊和心血管专科门诊 ,由经过培训的医师根据统一编制的问卷进行调查。调查内容包括 :患者的一般情况、心功能 ( N Y H A分级、 L V E F )、心力衰竭的病因、目前药物治疗情况和依从性。

    根据现有的心力衰竭大规模临床试验的结果 ,参照国外有关治疗指南的内容 ,本次调查规定心力衰竭患者 AC E I和B B的适应证与禁忌证如下 :

    A C E I :适应证为①所有因左心室收缩功能不全而心力衰竭者 ,除有此类药物禁忌证或不能耐受本类药物治疗。②L V E F低而无症状的患者。

    禁忌证为 :①血压偏低 (收缩压 <100m m H g ) ;②血肌酐水平明显升高 ( >2. 5m g /d l ) ;③双侧肾动脉狭窄 ;④高血钾 ( >5. 5m m o l /L ) ;⑤有致命性副作用 (如血管神经性水肿、肾功能不全 ) ;⑥妊娠期。严重咳嗽为停用 A C E I的指征。

    β受体阻滞剂 :适应证为所有因左心室收缩功能不全而导致心功能Ⅱ～Ⅲ级者 ,除有该类药物的禁忌证或不能耐受本类药物。禁忌证为 :①低血压 ;②心衰加重 ;③心动过缓 ( <50次 /分或Ⅱ度以上的传导阻滞 ) ;④支气管痉挛。每例病人只做 1次调查。并依此结果计算各类药物有适应证者和禁忌证者的人数和比例、不良反应发生率 (仅对使用过该类药物者 )、各类药物适合使用者 (有适应证、无禁忌证并能耐受药物治疗 )的比例、各类药物适合使用者中调查时实际使用者的比例。

    结果

    共收回问卷 871份 , 852( 9 7. 8% )份问卷填写合格 ,进入分析。其中男性 49 1( 57. 6% )例 ,女性3 61( 42. 3% )例。平均年龄 ( 70. 3± 10. 1)岁 ,其中一半的病人在 72岁以上。有 654例病人就诊于三级医院 ( 76. 7% ) , 19 8例就诊于二级医院 ( 23. 2% )。诊疗医师为心血管专科者占 87. 68%。病程平均 ( 4. 3± 4. 6)年 ,血压平均 ( 133. 9± 21. 9 /79 . 7± 11. 6) m m H g ,心率平均 ( 80. 3±13. 7)次 /分。

    心力衰竭的最主要病因是冠心病 ( 561例 , 65. 8% ) ,其中 173例 ( 30. 8% )有心肌梗塞史。其次是高血压 ( 307例 , 36. 0% )、扩张型心肌病 ( 102例 , 11. 9 % )。在合并的疾病中 , 2型糖尿病 127例 ( 14. 9 % )、高血压 518例 ( 60. 8% )、脑血管疾病 86例 ( 10. 0% )、血脂异常 111例 ( 13. 0% )、肾功能损害 4 7例 ( 5. 5% )。

    本次调查对象中 , A C E I的使用比较普遍 , 852例病人中共有 575例病人在调查前 2个月内用过 (至少持续 1周以上 ) A C E I ( 67. 49 % )。 BB的使用相对较少 ,仅 255例 ( 29 . 9 % )用过。在所有病人中 ,用过硝酸酯类扩血管药、地高辛和利尿剂的比例均较高 ,分别达到 69 0例 ( 80. 9 % )、 531例 ( 62. 3% )和 49 1例( 57. 6% )。经统计学检验 ,除 A CE I和利尿剂以外每种药物 2个月内使用过的比例和目前正在使用的比例的差别均未达到统计学显著性。

    不同心功能级别的病人 ,各种药物使用比例也有差别。这种差别对于地高辛和利尿剂来说达到了统计学的显著性 ,但对其他药物则未达到。

    A C E I的使用情况

    根据所定标准 ,适合使用 743例 (占总人数 87. 2% ) ,正在使用 518例 (占总人数 60. 8% ) ;适合病人正在使用 506例 (占适合使用者 68. 1% ) ;无故不用药 182例 (占适合使用者 24. 4% )。有禁忌证 31例 (占总人数 3. 6% )。有明显不良反应 78例 (占总人数 9 . 1% )。 2个月来停药原因为不良反应 32例 (占停药者 56. 1% ) ,依从性差 22例 (占停药者 38. 6% ) ,无明显原因 19例 (占停药者 33. 3% )。

    调查对象中 , A CE I禁忌证情况如下 :严重肾功能不全 11例 (肌酐≥ 2. 5m g , 35. 4% )、低血压 (收缩压低于 100m m Hg ) 16例 ( 51. 6% )、肾动脉狭窄 1例 ( 3. 2% )、高血钾 2例 ( 6. 4% )、药物过敏 1例 ( 3. 2% )。使用 A C E I类药物后发生不良反应如下 :咳嗽 115例 ( 9 1. 2% ) ,其中严重咳嗽需要停药的 71例 ( 61. 7% )、肾功能不全加剧 2例 ( 1. 5% )、皮疹 2例 ( 1. 5% )、头痛 3例 ( 2. 3% )、胃肠道反应2例 ( 1. 5% )、低血压 2例 ( 1. 5% )。4534

    β受体阻滞剂的使用情况

    适合使用 661例 (占总人数 77. 5% ) ,正在使用 232例 (占总人数 27. 2% ) ;适合病人中正在使用 195例 (占适合使用者的 29 . 5% ) ,无故不用 463例 (占适合使用者的 70. 0% )。有禁忌证 172例 (占总人数20. 1% )。有不良反应 45例 (占总人数 5. 2% )。 2个月内停药原因为不良反应 6例 (占停药者 26. 0% ) ,依从性差 6例 (占停药者 26. 0% ) ,无明显原因 12例 (占停药者 52. 1% )。

    调查对象中 , B B禁忌证情况如下 :心动过缓 59例 ( 3. 3% )、心功能Ⅳ级 73例 ( 42. 6% )、低血压 16例 ( 9 . 3% )、有支气管痉挛史 40例 ( 23. 26% )。使用 B B后发生的不良反应如下 :心动过缓 28例 ( 6. 2% )、低血压 7例 ( 15. 5% )、心衰加重 12例 ( 26. 6% )、胸闷 1例 ( 2. 2% )。

    低 L V E F病人药物治疗

    国外的心衰治疗指南中 ,均未将无症状的 L V E F降低者列入 B B的适应证。但本次调查中所有 L V E F低而无症状的病人均有心肌梗塞史 ;根据既往其他大规模临床试验 (如 BH A T等 )的结果 ,他们都从 B B的治疗中获益 ,故本分析中均作为有 B B适应证者计算。

    本次调查中有 241例病人在此次调查前 1年内超声心动图检查 L V E F≤ 0. 45,具有左室收缩功能不全的明确证据 ,其中男性 153例 ( 63. 4% ) ,女性 88例 ( 36. 5% )。病因仍以冠心病为主 ( 128例 ,占 53. 1% ;其中 48例有心梗史 ) ,高血压性心脏病 57例 ( 23. 6% ) ,扩张型心肌病 72例 ( 29 . 8% )。年龄平均 ( 67.1± 11. 0)岁 ;病程平均 ( 4. 5± 4. 5)年 ;血压平均 ( 127. 9± 20. 8/78. 4± 11. 3) m m Hg ;心率平均 ( 82. 7± 13. 3)次 /分 ;心功能分级 ( % )Ⅰ级 0. 8、Ⅱ级 43. 5、Ⅲ级 47. 0、Ⅳ级 8.5。

    该亚组病人中 ,正在使用地高辛 ( 74. 6% )和利尿剂 ( 60. 1% )者的比例高于全组 ,使用钙拮抗剂者的比例( 1 7. 4% )低于全组 , A C E I ( 69 . 2% )、 A T _ 2受体拮抗剂 ( 7. 0% )、 B B ( 36. 1% )和硝酸酯类扩血管药 ( 79 . 6% )的使用比例和总体相比差别无统计学显著性。

    讨论

    近 10多年来 ,通过多中心大规模临床试验 ,发现血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状、提高运动耐量 ,还可以改善生存率。对总共入选 8308例心力衰竭病人的 39个临床试验进行荟萃分析,显示 A C E I类药物平均降低病死率 24% ( 13%～ 33% )。 C I B I S -Ⅱ和 M E R I T - H F等研究发现 ,在A C E I治疗的基础上 ,比索洛尔和美多洛尔分别可以降低病死的危险达 34%。更新的 U S C P研究得到卡维地洛可以降低病死的危险达 65%的结果 ,而 C OP E R N I C U S试验显示 ,卡维地洛在严重心力衰竭的病人中可显著降低病死率 38. 4%。

    但近年国外调查结果显示 ,尽管有了有效而可靠的能够降低慢性心衰患者病死率、延长生存期的药物 ,心力衰竭患者的预后仍未得到明显的改善。 10余年来心力衰竭病人病死率减少没有达到统计学显著性 ,在社区中 C HF的病死率也并没有减少。美国 9 0年代中期大学附属医院中适合使用 A C EI的慢性心衰患者中仅 72%使用 ,平均使用率 36%～ 85 %。在本次调查中 ,适合使用的病人中 A C E I实际使用率为 68. 1%。 B B推荐用于治疗心力衰竭的时间较短 ,国外目前尚无 B B使用现况的调查发表。而我们的研究中 ,适合使用 B B的病人仅有 29 . 5%在使用。

    从本次调查结果来看 ,上海地区心衰病人的平均年龄 70. 2岁 ,一半以上大于 72岁 ,比多数临床试验中治疗的对象年龄要大。尽管老年病人心血管事件发生率高 ,更能从适合的治疗中获益 ,但医师在治疗这些病人时会更多考虑安全性。

    因此会尽量选择不良反应少、耐受性好且也能改善症状的药物。硝酸酯类扩血管药物的使用率较高可能反映了临床医师此方面的意向。

    基于条件限制 ,本次研究采用直接询问病人是否按时服药调查病人的依从性。结果发现病人自诉由于不能按时服药或不能规则取药 ,或是由于经济原因而停用 A C E I类药物或 BB的并不多。停药的病人中 ,考虑医师未继续处方的占了不小的比例。

    在适合的病人中 ,没有特别原因 (经济原因、依从性差、不良反应 )而未使用该类药物者占有相当比例 ( AC E I 24. 4% , B B 70. 0% ) ,考虑为医师因素。未用 A C EI类药物的病人在心功能Ⅲ级以上的病人中占有不小的比例,因此 ,推测加强其应用能够改善这些病人的生活质量和预后。总体来讲 ,在心功能Ⅳ级的病人中 ,只有不到 1/3的病人使用 B B ,而且所用的药物均非卡维地洛。在 A C E I类药物的基础上并用 B B,特别是卡维地洛 ,可能对进一步改善这些病人的生活质量和预后有所帮助。

    总结

    上海地区慢性稳定性心力衰竭病人的药物治疗现状和推荐的最适治疗仍有一定差距。加强 A C E I类药物和β受体阻滞剂的应用 ,有可能进一步改善这组病人的生活质量和预后。

    本调查得到上海罗氏制药有限公司资助 ,特此致谢 !