腰髋病变为何引起膝关节疼痛

    许多人会出现膝部疼痛。但是 ,您也许不知道 ,膝部疼痛并不都是由膝关节的病变引起的 ,腰部和髋部病变也可引起膝部疼痛。这包括两种情况 :一种是膝关节本身没有病 ,但由于腰椎和髋关节的疾病引起膝关节疼痛 ;另一种是膝关节本身确实有问题 ,但同时存在腰椎或髋部疾病 ,使膝关节疼痛加重。后者的膝关节症状有腰椎和髋关节的因素参与 ,临床情况复杂化 ,治疗效果特别是手术效果也会受到很大影响。

    本期 ,我们特请北京大学人民医院关节病研究所倪磊副主任医师与大家谈谈腰髋病变引起的关节疼痛。希望对读者朋友有所帮助。

    ―――本版主持人

    让我们先解释一下腰病引起膝关节疼痛的原因

    支配下肢的神经有三条 ,它们是股神经、坐骨神经和闭孔神经。一般人都听说过坐骨神经痛 ,在许多人看来 ,坐骨神经痛似乎和腰椎间盘突出症是同义语。而对股神经和闭孔神经就感到陌生了。其实 ,腰椎病变如果影响到股神经和坐骨神经就会引起下肢的症状。这些症状包括疼痛、肌肉萎缩、酸胀感、发凉、麻木、怕冷、沉重和疲劳感。股神经来自上腰椎 ,支配到膝关节的内侧和下肢的前面。所以上部腰椎的病变 ,如腰 2～ 3和腰 3～ 4的椎间盘突出症、骨质增生、韧带肥厚、椎管狭窄等病 ,如果影响到股神经 ,就会出现膝关节内侧疼痛、膝盖发热、膝关节怕凉以及关节胀痛等症状。坐骨神经来自下腰椎 ,支配到膝关节的后外侧和下肢的后面。所以下部腰椎的病变 ,如腰 4～ 5和腰 5～骶 1的椎间盘突出症、骨质增生、韧带肥厚、椎管狭窄等病 ,如果影响到坐骨神经 ,就会出现膝关节后外侧疼痛、小腿酸胀、下肢沉重等症状。过去认为下腰椎病变较多 ,因此对于典型的坐骨神经痛 ,医生常常会联想到腰椎是否有问题。但从我们的临床经验来看 ,由于上部腰椎病变累及股神经而引起的膝关节症状也是屡见不鲜的。

    我们遇到很多这样的病例 ,多为骨关节炎。骨关节炎在腰椎的发生率高于膝关节。许多膝关节骨关节炎的患者同时存在腰椎骨关节炎和椎管狭窄症的可能性很大 ,这就为诊断和治疗增加了许多困难。因为病人的症状集中在膝关节及其周围 ,Ｘ线片在膝关节又有典型的变化 ,甚至有游离体 ,有些患者还有膝关节积液。这也会使医生的注意力集中于膝关节 ,把治疗重点放在膝关节上 ,而未发现腰椎的问题。有不少患者在做了膝关节手术 ,取出了游离体 ,冲洗干净关节的积液之后 ,腿部的症状仍不能得到缓解。这时我们再了解患者的症状时 ,往往发现患者有时有臀部疼痛、腿筋发短、足跟疼痛 ,甚至疼痛放射到脚背或脚心的现象。这提示我们必须要考虑腰椎的问题对膝部症状的影响 ,只有对腰椎和膝关节的病变同时进行治疗 ,才能取得较好的疗效。

    有一种腰椎的病变叫做椎管狭窄症。这种病的一个特点是腰部不疼 ,只表现为下肢的症状 ,有时腰椎Ｘ线片甚至是正常的。因此在 10年前磁共振检查未应用于临床之前 ,临床诊断非常困难。但现在磁共振已经非常普及 ,因此获得正确诊断并不难 ,只是费用较高。因为膝骨关节炎的患者同时存在腰骨关节炎的概率实在太高 ,所以现在我们在对膝关节置换的患者进行手术前 ,已经将腰椎的磁共振检查作为术前的常规检查。2348

    下面再谈谈髋部病变引起膝关节疼痛的问题

    上面我们提到的一个神经叫闭孔神经 ,这个神经紧贴髋关节到达膝关节内侧。所以髋关节的病变会通过闭孔神经引起膝关节疼痛。常见的原因是髋关节炎、积液和股骨头坏死。另外 ,股骨颈骨折髋部不疼 ,而表现为膝关节疼痛者并不少见 ,这成为股骨颈骨折误诊的最常见原因。因为髋膝关节分别在大腿的两端 ,搬动膝关节必然影响髋关节 ,所以在检查膝关节时患者也会出现明显的疼痛症状。甚至髋部骨折断端的摩擦声音会传导到膝关节 ,使医生误认为是膝关节内的声音。

    要正确区别髋膝病变 ,最重要的是在检查时 ,一定要脱掉裤子。误诊的最常见原因是医生缺乏经验和在检查时患者未脱掉裤子。所以患者寻找有经验医生就诊和主动脱去长裤是非常重要的 ,只有这样才能减少误诊。

    在髋部病变引起膝关节疼痛的诸病中 ,我们感到最困难的仍是骨关节炎。膝骨关节炎和髋骨关节炎也经常同时存在。膝骨关节炎合并股骨头坏死 ,也极易漏诊 ,因重视一个病变而忽视另一个病变的存在是在诊疗过程中最易发生的问题。

    治疗腰髋病变引起的膝关节疼痛应注意什么

    对于腰椎和膝关节同时存在病变的患者 ,我们要对症状进行评估 ,以确定哪部分病变是引起症状的主要原因。然后决定治疗方案 ,是先治腰椎还是先治膝关节 ,或腰膝同时治疗。要确定腰椎和膝关节哪一个是引起症状的主要原因 ,即使有经验的医生也会感到困难 ,因此通常采用的方法是同时治疗 ,边治疗边观察。我们有不少患者直到膝关节和腰椎的手术都做了以后症状才得到缓解 ,而只做腰椎或膝关节手术都未能使症状彻底缓解。因此医生和患者的密切配合是至关重要的。以上我们介绍了腰和髋部病变引起膝关节疼痛的原因。腰膝病变多于髋膝病变 ,因此对前者更要给予高度重视。最困难的情况是腰髋无症状而单纯表现为膝关节的症状 ,或腰髋的症状和膝关节症状混在一起 ,即使有经验的医生也常常难以通过一次检查就能诊断清楚。我们的经验是要重视一些非特异性的神经症状 ,如 :酸痛怕凉 (植物神经功能异常 )、疲劳感 (肌力减弱 )、麻木 (感觉改变 )、疼痛牵扯到其他部位 (放射痛 )、关节里面疼 (深部感觉异常 )、疼得不能碰 (皮肤的神经敏感性增高 )、筋短 (肌肉痉挛 )等等 ,对从前有腰病或髋部疾病史者更要特别加以注意 ,不能头疼医头、脚疼医脚。