糖尿病需要超强化治疗

    人类对糖尿病的认识已经有数千年了,但遗憾的是,直到19 世纪末,我们才知道糖尿病与胰腺有关。20 世纪初发现胰岛素并成功用于临床后,1 型糖尿病开始从不治之症变成可治之症。从上世纪50 年代开始,一些疗效明显的口服降糖药陆续问世,给糖尿病的治疗增添了新的手段。

    很多医生认为糖尿病是一种容易诊断和治疗的疾病。但是,多年的临床实践证明:糖尿病的常规治疗并不能显著降低糖尿病慢性并发症的致残率和致死率。上世纪90 年代初,随着WHO(世界卫生组织) 1980 年颁布了新的糖尿病诊断分型标准,特别是全世界糖尿病发病率的不断上升,使国内外医学界对糖尿病重新认识和重视。回顾性的临床研究发现,虽然许多糖尿病患者的临床症状得到了有效控制,即没有“三多一少”的表现,但是仍有相当多的患者出现了糖尿病的视网膜病变、肾脏的严重损害和糖尿病足,另有相当一部分患者出现了心梗、中风和因下肢的动脉硬化闭塞而截肢。糖尿病患者的平均寿命要比没有糖尿病的人群减少十几年。也就是说,仅仅控制糖尿病的临床症状并不能有效控制糖尿病的各种并发症,并没有显著降低致残率和致死率。

    由于高血糖是糖尿病的主要特征,有人开始提出:对待糖尿病患者,常规治疗不行,要实行强化治疗,即把血糖控制到正常或接近正常的范围才能有效防止并发症的发生、发展。循证医学要求这一结论要有多中心、大样本、随机、对照、双盲、长疗程的临床试验数据才能成立。于是,上世纪90 年代初期北美DCCT (糖尿病控制与并发症的研究) 的临床试验开始,不久欧洲的U KPDS(英国前瞻性糖尿病研究) 也开始了研究。

    这两项大规模长时间糖尿病临床研究证明:糖尿病的强化治疗只能显著减少微血管并发症,对降低大血管并发症不明显。DCCT 的研究对象是1 型糖尿病,是由美国和加拿大29个医疗中心对1441 例患者所进行的前瞻性研究,平均疗程6. 5 年,最长历时近10 年,耗资一亿多美元。强化治疗组的患者每日注射胰岛素3～4 次,或者用胰岛素泵(即皮下连续胰岛素输入,加餐前大剂量,每日测血糖数次,按需要随时调整剂量) 治疗。1993 年的统计结果使整个糖尿病学界为之震惊和兴奋。糖尿病强化治疗组视网膜病变的发生和发展率分别降低了76 %和56 % ,微量白蛋白尿的发生和发展率分别降低了34 %和43 % ,神经病变的发生和发展率分别降低了69 %和57 %。这一试验结果的公布,是人类第一次从循证医学的角度回答了多年悬而未决的课题:严格控制血糖较一般控制血糖确能延缓、减轻糖尿病并发症的发生、发展。

    然而,人类90 %以上的糖尿病为2 型,DC2CT 的结论能否适用于2 型糖尿病? 另一项大型临床研究U KPDS 很好地回答了这个问题。1998 年总结发表的U KPDS 统计结果,收集了英国23 个糖尿病中心新诊断的5102 例2 型糖尿病患者的资料,平均疗程10. 4 年,最长的历时近20 年。强化治疗组的视网膜、肾脏、神经等微血管并发症的发生率下降了25 % ,其中白蛋白尿减少了33 % ,差别皆有显著性。无论DCCT 还是U KPDS 的研究结果都充分证明:

    实行糖尿病的强化治疗,确实可显著降低糖尿病微血管并发症的发生、发展。

    但是,导致糖尿病死亡的主要原因是大血管并发症。约75 %的患者死于冠心病,约13 %的患者死于脑血管疾病,因糖尿病肾病死亡者仅占约7 % ,其他所有原因只占5 %。那么糖尿病的强化治疗对大血管并发症的发生、发展能否延缓和减轻呢? 虽然在两个研究中强化治疗组都有所下降,但与常规治疗组比起来,缺乏统计学意义。2 型糖尿病患者中约有一半以上合并有高血压,U KPDS 的一组研究发现,如果强化降糖的同时把血压也作为指标严格控制,则糖尿病大血管并发症的发生率显著降低。临床研究告诉人们,控制糖尿病特别是2 型糖尿病慢性并发症的发生、发展,不但常规治疗不行,即使强化治疗也不行,要实施超强化治疗。2748

    所谓2 型糖尿病,是出现糖代谢调节失代偿时代谢综合征的一种表现形式,除血糖增高外,大多还存在高血压、高血脂、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高尿酸、高微量蛋白尿、高内脏脂肪、高胰岛素血症等异常变化中的两项以上,不能把2 型糖尿病看作是一种简单的血糖升高的疾病,仅简单给予降糖治疗,要实施超强化治疗,全面控制代谢紊乱,修复机体受损的神经- 内分泌- 免疫网络。早在1988 年,有人就指出糖尿病特别是2 型糖尿病与高血压、脂代谢紊乱、冠心病等有着密切相关的联系,很可能它们属于一种综合征,由于机制不清暂时称作X 综合征。后来又有人提出这些疾病的产生有一个共同的土壤即“共生土壤学说”。进入21 世纪不久,人类基因组计划完成了,人们认识到上述疾病的“共生土壤”就是它们有着相同的或相互关联的致病基因,这些致病基因与环境因素相互作用,会首先导致体内的一种异常病理生理学改变,即胰岛素抵抗的发生,由胰岛素抵抗所启动的体内一系列代谢异常若不及时纠正就会逐渐导致上述疾病的发生。既然胰岛素抵抗起着核心和枢纽作用,所以后来就把高胰岛素血症、中心性肥胖(高内脏脂肪) 、脂质代谢异常(甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增多) 、收缩压和舒张压升高、促凝血状态增强、血管内皮功能障碍、体内低度系统性炎性反应、高尿酸血症等称为胰岛素抵抗综合征,又叫做代谢综合征。

    机体之所以出现高胰岛素血症,是胰岛细胞代偿性加强工作的结果。胰岛细胞对周围微环境中血糖的浓度变化最敏感,由于胰岛素抵抗,也就是组织细胞对胰岛素生物作用的敏感性降低,导致血糖不能及时进入细胞代谢而滞留在血液和细胞外液中,高血糖对胰岛细胞的持续刺激使之产生更多的胰岛素来平衡存在的胰岛素抵抗。但胰岛素生产线的有序运转会被超负荷的工作量打乱,生物活性较低的胰岛素原和前胰岛素也被大量分泌出来,所以有些人虽然胰岛素水平很高但血糖不降。当代偿分泌的胰岛素的质和量下降到不能把血糖控制在正常范围时,就出现了糖调节受损( IGT/ IFG) 或2 型糖尿病。一旦到了胰岛素抵抗所致的糖代谢调节失代偿时,其他的代谢紊乱也就接踵而至,有的甚至早就存在了。正是这种广泛的代谢紊乱使得体内神经- 内分泌- 免疫网络受损,机体各组织器官间信息不灵,沟通受阻,调节不力,应急反应迟缓。这种分子水平有序物理化学运动的障碍和异常,必然会在组织器官水平反映出生物功能的改变,并进一步导致器质性病理变化,于是就出现了各种糖尿病大血管、微血管和神经的并发症。

    所谓糖尿病的超强化治疗,就是除了严格控制血糖以外,还要严格控制血压、纠正脂质代谢紊乱、改善血管内皮功能、延缓促血凝状态、降低炎性反应、减除高内脏脂肪,修复受损的神经- 内分泌- 免疫网络,并在此基础上积极治疗已经存在的各种病理损伤,使糖尿病患者恢复健康。