食道胃底静脉曲张破裂出血护理研讨

    护士长 :今天我们结合 4床讨论一下肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的某些护理问题及相关理论知识。先请管床护士介绍一下 4床的病情。

    管床护士 :汇报病史 :患者以反复呕血 6年 ,加重半月收治入院。患者缘于 19 9 7年无明显诱因出现呕血 ,呕吐鲜红色血液 ,带有血块 ,在当地医院诊断为“肝硬化并食管静脉曲张破裂出血” ,经治疗后出血停止 ,其后每年均出现呕血一次。本次发病今于 2月 4日始 ,无诱因反复出现呕血、黑便 ,总共呕血 2次 ,为鲜红色血 ,呕血后解柏油样便 ,共约 10余次。在当地诊所静滴治疗 (具体用药不详 ),症状反复。入科前又出现呕血 1次 ,量约 30ｍｌ,并解柏油样便 4次 ,量约 800ｇ ,伴头晕、乏力 ,我院门诊拟以“上消化道出血”收入院。有肝病史多年。体格检查 :体温 :37. 3℃ ,脉搏 :84次 /分 ,呼吸 :20次 /分 ,血压 :15/8ｋＰａ ,意识清楚 ,双侧瞳孔等圆等大直径约 3ｍｍ ,对光反射灵敏 ,贫血外观 ,血常规 :ＷＢＣ :3. 2× 109 /Ｌ ,Ｈｂ :42ｇ/Ｌ ,血小板 :9 2× 109 /Ｌ。

    护士长 :该病人昨日再次出血 ,以解鲜红色血便为主要症状 ,血色素仅 47ｇ/Ｌ ,重度贫血 ,病情危重。请护士乙谈谈护理诊断及现有护理措施。

    护士乙 :该病人现有护理诊断有以下几点 :

    1.体液不足 ,与呕血、黑便有关。

    2.活动无耐力 ,与重度贫血有关。

    3.有感染的危险 ,与血红蛋白降低、机体抵抗力下降有关。

    4.有皮肤完整性受损的危险 ,与长期卧床、低蛋白血症有关。

    5.肝性脑病 ,与肝硬化失代偿有关。

    6.休克 ,与食管、胃底静脉曲张破裂出血有关。

    (护理措施略 )

    护士长 :尽管该病人已经使用了善得定、潘托拉唑、凝血酶等止血药 ,体内仍在继续出血 ,下一步我们应该考虑到三腔二囊管的使用 ,做好使用前的准备。

    下面请护士丙介绍一下三腔二囊管的护理注意事项。

    护士丙 :1.用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰 ,三个腔通道的标记是否正确和易于辨认 ,各管腔是否通畅 ,气囊有否漏气 ,气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。2.胃囊充气量必须足够 ,以使胃囊充分膨胀 ,防止在向外牵引三腔管时因胃囊过小而滑过贲门进入食管。 3.食管囊注气不可太多 ,以免过分压迫食管粘膜引起坏死。 4.每隔 12～ 24小时应将食管气囊放气及缓解牵引 1次 ,以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡 20ｍｌ。每次放气时间为 30分钟。 5.三腔管压迫期限一般为 72小时 ,若出血不止 ,可适当延长。 6.压迫无效者 ,应及时检查气囊内压力 ,偏低者须再注气 ,注气后压力不升者 ,提示囊壁已破裂。护士长 :对三腔二囊管的护理我提几个问题 :

    1.牵引物的重量应是多少 ?

    2.牵引绳与人体的角度是多少 ?

    护士丙 :牵引物的重量应为 0. 5ｋｇ。太轻不利于压迫 ,太重可造成胃气囊进入食道 ,产生严重后果。牵引绳与人体的角度是 45度 ,这样不但有利于力的传递 ,而且对鼻腔粘膜的压力也较小 ,损伤也较轻。护士长 :护士丙讲的非常完整、具体 ,我们很多新护士没有见过或操作过三腔二囊管 ,如果该病人需要插管时 ,希望其他护士都能来看看。出血病人护士主要观察出血的指征如呕血、便血的色和量 ,血压 ,病人的意识等等 ,如何正确估计出血量是每位护士必须掌握的。哪位来回答一下 ?2818

    护士丁 :粪便隐血试验阳性者提示每日出血在 5ｍｌ以上 ,黑便的出现一般每日出血量在5 0～ 70ｍｌ以上 ,胃内储积血量在 250～ 300ｍｌ可引起呕血 ,一次出血量不超过 400ｍｌ时 ,并不引起全身的症状。

    护士长 :什么叫上消化道大出血 ?

    护士丁 :一般指在数小时内的失血量超过1000ｍｌ或循环血容量 20%,常伴有急性周围循环衰竭。

    护士长 :护士要有一定的预见性 ,工作中护士如何判断是否继续出血 ?

    护士戊 :我认为如出现下列情况 ,即提示体内仍再出血 ,护士应及时汇报及时处理。 1.反复呕血 ,或黑便次数增多、粪质稀薄 ,甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色 ,伴有肠鸣音亢进 ;2.周围循环衰竭的表现为经补液输血而症状未见明显改善 ,或虽暂时好转而又恶化 ,经快速补液输血 ,中心静脉压仍有波动 ,稍有稳定又下降 ;3.红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降 ,网织细胞计数持续增高 ;4.补液与尿量足够的情况下 ,血尿素氮持续或再次增高。

    护士长 :回答得很好 ,该病人大量血便 ,肠道大量积血是引起血氨增高的主要因素之一 ,解决的办法是清理肠道积血 ,一般我们选用生理盐水或弱酸性溶液灌肠 ,而不能用肥皂水为该类病人灌肠 ,为什么 ?

    管床护士 :因为肥皂水为碱性溶液 ,灌肠后导致肠内呈碱性 ,使ＮＨ＿4 +→ＮＨ＿3增多 ,非离子的ＮＨ＿3有毒性 ,且能透过血脑屏障 ;ＮＨ＿4+呈盐类形式存在 ,相对无毒 ,不能透过血脑屏障。因此碱性溶液灌肠后使ＮＨ＿3生成增加 ,吸收入血 ,促使病情加剧。

    护士长 :随着血氨的增高 ,大脑功能发生混乱 ,临床表现主要有意识障碍、行为失常甚至昏迷。血氨的正常值是多少 ?增高的诱因有哪些 ?

    护士己 :血氨正常值是 40～ 70ｕｇ/ｄｌ。肝昏迷的诱因有 :上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。

    护士长 :其实肝昏迷发生前常有一些异常表现 ,护士细心观察通常能发现 ,如出现轻度性格改变和行为异常 ,但应答尚准确 ,此时已是前驱期 ,护士应认真观察病情 ,这对疾病治疗 ,防止病情发展具有积极的意义 ,肝性脑病如何分期 ?主要表现是什么 ?

    护士己 :可分为四期 :

    1.前驱期 ,主要表现刚才护士长谈过。

    2.昏迷前期 ,意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主 ,即在前一期的症状基础上继续加重。

    3.昏睡期 ,以昏睡和精神错乱为主 ,各种神经体征持续或加重 ,大部分时间 ,患者呈昏睡状态 ,但可以唤醒。醒时尚可应答问话 ,但常有神志不清和幻觉。

    4.昏迷期 ,神志完全丧失 ,不能唤醒。以上各期的分界不是很清晰 ,前后期临床表现可有重叠 ,病情发展或经治疗好转时 ,程度可进级或退级。

    护士长 :前面大家通过讨论 ,对该病人的病情、护理及相关理论有了进一步的了解 ,护士应了解治疗的方案、用药的副作用及注意事项与医生紧密合作 ,取得最佳治疗效果。