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食管 -胃底曲张静脉破裂出血是门脉高压的主要并发症之一 ,病死率很高。其治疗应考虑以下几种不同的临床情况 :急性曲张静脉出血的治疗 ;防止曲张静脉首次出血 (一级预防 );防止曲张静脉再次出血 (二级预防 )。
急性静脉曲张出血的治疗
首先应进行复苏治疗 ,即确保呼吸通畅和稳定血液循环。药物治疗如奥曲肽、特利加压素对近80%静脉曲张出血病人有止血效果 ,至少暂时有效。
进入 20世纪 9 0年代 ,内镜下食管静脉曲张结扎 (ＥＶＬ)作为内镜下食管静脉曲张硬化ＥＩＳ的替代疗法 ,其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。Ｇｉｍｓｏｎ等报道 ,ＥＶＬ与ＥＩＳ相比 ,前者的再出血率为 30%,后者为 53%;两组曲张静脉消失率无差别 ,但ＥＶＬ组曲张静脉闭塞较快 39天 ,ＥＩＳ组为 72天Ｐ <0. 004;达到上述效果 ,ＥＶＬ组平均实施 3. 4次治疗 ,ＥＩＳ组平均实施 4. 9次治疗Ｐ<0. 006??另外 ,ＥＶＬ组并发症较ＥＩＳ组少。Ｂｉｎｍｏｅｌｌｅｒ和Ｓｏｅｈｅｎｄｒａ等认为 ,ＥＶＬ是治疗食管静
脉曲张破裂出血的首选方法 ,除非该患者曾接受过ＥＩＳ ,使食管壁僵硬不易行ＥＶＬ。ＥＶＬ与ＥＩＳ可有效控制 9 0%以上病人的出血 ,两者一样有效 ,但ＥＶＬ不良反应较少。在严重的急性出血病人 ,应用ＥＶＬ可能比ＥＩＳ更困难。
食管 -胃底静脉分为三区 ,即胃底区Ⅰ区、胃食管连接部及其上方 2. 5ｃｍ的贲门食管区Ⅱ区和食管上区Ⅲ区 ,其中Ⅱ区的黏膜固有层深静脉特别丰富 ,故无论采取何种内镜下治疗方法 ,皆应尽可能使Ⅱ区的深静脉闭塞。我们所采用的密集结扎 (ＤＥＶＬ)自胃 -食管黏膜连接处齿状线开始行结扎治疗 ,即为了有效消除Ⅱ区的深静脉。每根曲张静脉的相邻结扎点距离约 3ｃｍ左右 ,首次平均每例患者结扎 11. 328～ 21个点 ,每根曲张静脉结扎 2. 832～ 6个点 ,第 1次ＤＥＶＬ后静脉曲张消失率 4周为 50%11/22例 ,术后再出血率及术后并发症发生率均较低 ,效果较好。胃底静脉曲张 (ＧＶ)破裂出血的治疗及再出血的预防 ,除药物治疗外 ,其他方法的选择仍存争议 ,目前倾向于 ,无论其是否合并ＥＶ ,首选治疗方法为ＥＩＳ和 (或 )静脉内注射Ｈｉｓｔｏａｃｒｙｌ,近年有报道胃底静脉曲张结扎术也取得了较好疗效。1674
Ｓｈｉｈａ等应用ＥＶＬ治疗 27例ＧＶ患者 ,急诊止血率为 88. 8%,全部患者接受择期结扎治疗 ,静脉曲张均完全消失 ,无严重并发症。随访期间 ,再出血率为 18. 5%,病死率为 22. 2%(其中 11.1%死于出血 )。研究者认为 ,ＥＶＬ是治疗ＧＶ的安全有效方法 ,特别是对单纯胃静脉曲张。我们进行的临床研究结果显示 ,ＥＶＬ治疗ＧＶ 6个月的有效率为 100%,静脉曲张消失率为 25%～ 33.3 3 %。预防首次曲张静脉出血 (一级预防 )
1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者。
2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用 ,如果有必要 ,应逐步增加剂量 ,直到静息心率减少为基础值的 25%,但不能低于 55次 /分。
3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ,ＥＩＳ引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而ＥＶＬ可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者 ,可采用ＥＶＬ。
防止曲张静脉再次出血 (二级预防 )
初次出血后 ,内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生 ,出血的年发生率由大约 80%降为20%～ 30%。
上面已经提到 ,与ＥＩＳ相比 ,ＥＶＬ的效果 -不良反应比更好 ,是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是 ,ＥＶＬ需要几次治疗操作 (每 7～ 14天结扎 1次 ,直到清除干净 ,通常大约 3次 ),曲张静脉可能再发 (与ＥＩＳ相比 ,ＥＶＬ后曲张静脉再发的可能性较高 ),因此 ,每 3～ 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 ),发现曲张静脉后 ,再行ＥＶＬ ,对预防再出血是必需的。
（来源：777健康网）
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