高血压患者肾功能不全的治疗

    诸多关于糖尿病肾病的研究表明 ,ＡＣＥＩ对肾脏的保护作用优于其他降压药物。ＡＡＳＫ研究是迄今为止规模最大的对美国黑人高血压性肾病患者的前瞻性研究。研究结果表明Ａ ＣＥＩ对肾脏的保护作用显著优于ＣＣＢ。ＡＣＥＩ具有独立于降压作用以外的降蛋白尿作用和肾保护作用。 2003年 6月 ,Ｅｍｏｒｙ大学医院著名教授ＪａｎｉｃｅＰ .Ｌｅａ等人就新近发表的ＡＡＳＫ研究结果及其在高血压患者肾功能不全治疗中的意义进行了充分探讨。本文对其讨论结果摘要发表如下 ,以飨读者。

    ①、有关高血压性肾硬化患者的临床试验证实 :ＡＣＥＩ降低白蛋白排泄率对肾脏疾病的转归至关重要

    许多对高血压性肾硬化患者血压控制程度的研究显示 ,许多患者的血压得到了严格控制 ,但其肾功能依然逐步恶化。所以 ,选择合适的抗高血压药物阻止高血压性肾硬化患者肾脏损害的进一步发展至关重要。Ｓｅｇｕｒａ等人最近报道了一项对高血压性肾硬化和轻度肾功能不全患者的 7年研究结果。结果表明 :应用ＡＣＥＩ(单用或联合应用其他药物 )比不用ＡＣＥＩ能更好地降低肾脏事件的发生率 :未使用ＡＣＥＩ的患者 ,即使血压控制良好 ,其肾脏不良事件的发生率依然倍增。另一项针对原发性高血压患者的试验证明 ,ＡＣＥＩ降低白蛋白排泄率优于ＣＣＢ、利尿剂、β受体阻滞剂。这些结果对肾脏疾病的转归至关重要。

    ②、美国黑人肾脏病研究 (ＡＡＳＫ )试验证实 :ＡＣＥＩ显著延缓了肾脏疾病的进展2. 1.ＡＡＳＫ研究目的及方法

    随机、双盲、前瞻性研究 ;研究始于 19 9 5年2月 ,共入组 109 4位美国男性和女性黑人 ,原发性高血压患者 ,年龄 18～ 70岁。血清肌酐水平轻到中度升高 ,ＧＦＲ在 20～ 65ｍｌ/ｍｉｎ/1.73ｍ2之间 ,蛋白尿小于 2. 5ｇ/日 ,整个试验长达 7年。

    患者随机分为三组 (ＡＣＥＩ雷米普利组、β阻滞剂美托洛尔组和ＣＣＢ氨氯地平组 )。逐步增加其他药物以达到目标血压 :第二步加用呋塞米 ,第三步加用多沙唑嗪 ,第四步加用可乐定。

    主要终点为ＧＦＲ的变化。

    次要终点包括 :

    ＧＦＲ较基础水平明显下降 50%或 25ｍｌ/ｍｉｎ/1. 73ｍ2ＥＳＲＤ(终末期肾病 )

    死亡

    尿蛋白排泄率

    2000年 9月 ,在实验进行到第 6年时 ,由于ＣＣＢ氨氯地平组ＧＦＲ下降和临床终点事件(肾功能迅速下降、ＥＳＲＤ和死亡 )的发生率显著高于ＡＣＥＩ组。因此ＣＣＢ氨氯地平组被数据安全和监测委员会 (ＤＳＭＢ)提前终止。

    2. 2.ＡＡＳＫ研究结果

    ＡＣＥＩ和氨氯地平的血压下降幅度相同 ,均 >10ｍｍＨｇ。两组使用降压药物的数量及最大剂量 (57. 4%和 56. 7%)无明显差异。氨氯地平组和ＡＣＥＩ组应用利尿剂的比例分别为76%和 78%。2287

    治疗 3个月后 ,与氨氯地平相比 ,ＡＣＥＩ组ＧＦＲ下降的发生率降低 36%(ｐ =0. 002),终点事件 (肾功能迅速恶化、ＥＳＲＤ和死亡 )发生率下降 38%(Ｐ =0. 005)(图 1)。

    在蛋白尿大于 300ｍｇ/日的患者中 ,ＡＣＥＩ组终点事件发生率比氨氯地平组减少 48%(ｐ= 0. 003)(图 2)。

    在试验的前 6个月 ,氨氯地平组出现蛋白尿的患者增加了 58%,而ＡＣＥＩ组减少了 20%(ｐ <0. 001)(图 3)。

    尿蛋白增加到超过 300ｍｇ/日的患者在Ａ ＣＥＩ组比氨氯地平组减少 56%(图 4)。

    ＡＡＳＫ研究结论 :与氨氯地平相比 ,ＡＣＥＩ显著延缓了肾脏疾病的进展。无论患者初始的蛋白尿水平如何 ,ＡＣＥＩ均能延缓高血压肾病患者蛋白尿的增加。

    ③、ＡＡＳＫ研究对临床实践的启示 :在治疗美国黑人高血压性肾病时 ,ＡＣＥＩ与ＣＣＢ降压疗效相同。

    对高血压肾病患者 ,ＡＣＥＩ降低蛋白尿的效果优于ＣＣＢ ,ＡＣＥＩ比ＣＣＢ有更好的肾脏保护作用。

    ＡＡＳＫ试验结果证实对于高血压肾病或蛋白尿患者 ,阻断肾素 -血管紧张素系统对延缓肾脏疾病的进展至关重要。这是由于血管紧张素Ⅱ通过引起肾小球高压、肾小球肥厚和组织纤维化等 ,加重了肾脏损害。二氢吡啶类钙拮抗剂扩张入球小动脉 ,增加了肾小球内毛细血管压力 ,从而加重了蛋白尿。

    测定尿蛋白排泄率能指导选择最初用药。微量 /大量白蛋白尿和 /或血肌酐水平轻度升高不仅是肾脏疾病的标志 ,也是发生心血管事件强有力的预测指标。

    ＡＣＥＩ抗蛋白尿的效应可在治疗 3个月后观察到 ,应逐渐增加ＡＣＥＩ用量使蛋白尿水平较最初水平至少下降 50%。

    ④、ＡＡＳＫ研究进一步证实了ＡＩＰＲＩ研究和ＲＥＩＮ研究的结果

    在ＡＩＰＲＩ试验中 , 583位血清肌酐水平为1. 5～ 4ｍｇ/ｄｌ的患者被随机分入ＡＣＥＩ(贝那普利 )组和其他降压药物 (非ＡＣＥＩ)治疗组。经过 3年的治疗 ,ＡＣＥＩ(贝那普利 )组与对照组相比 ,使肾衰发生率降低 53%。在ＲＥＩＮ试验中 ,蛋白尿大于 3ｇ/日 ,未接受ＡＣＥＩ治疗的患者 ,肾功能迅速下降。ＡＣＥＩ治疗使肾衰发生率降低 50%。由于ＡＣＥＩ具有超越降压作用以外的降低蛋白尿作用 ,所以糖尿病肾病和非糖尿病肾病患者在接受ＡＣＥＩ治疗时均能明显获益。