安徽省立医院护理及诊疗行为与陈子菁脑损伤因果关系分析

    陈子菁状告省立医院医疗损害赔偿一案 ,涉案部分重要原始病历神秘失踪 ,现有病历中关键的部分如血钙、血ＣＭＶ检验报告单 ,新生儿护理及喂养纪录等又明显涉嫌伪造、篡改、藏匿以及案件审理和判决中出现的种种不可思议的事 ,法学专家、医学专家及各大媒体等已从多个层面进行了剖析、报道 (见人民日报 2002. 8.18及民主与法制时报的专题连载 )。

    本文仅从省立医院是否履行法定注意义务角度 ,论证陈子菁出生后在产科的护理观察、各项辅助检查措施及转入儿科后的诊断、治疗等诸方面是否存在与陈子菁脑损伤后果之间具有因果关系的医疗过失。

    一、省立医院产科疏于履行法定注意义务而产生的过失 :

    根据病史及在案证据。陈子菁于 19 9 6年5月 29日上午 9点 30分出生 ,系产妇双胞胎剖腹产中第二个分娩的体重相对较轻入室评分为 9分的优良新生儿。出生后 ,产科推行母婴同室、母乳喂养 ,不允许人工喂养。产妇剖腹产后三天内无开乳纪录且发生青霉素药物过敏正在输液 ,还插着导尿管 ,根本不可能母乳喂养。而“新生儿 24小时监护纪录”却记录着“共计吮吸 1 2次” ,因无法知道有否母乳分泌 ,故无法知道陈子菁是否吃到奶 ;且未见第二个 24小时喂养纪录 ,即无法知道 5月 30日陈子菁是否吃到奶。同年 5月 31日上午 9时许 ,在医生例行查房中 ,陈子菁祖母李文峰突然发现早晨护士抱去洗澡刚被送回的陈子菁口唇青紫 ,呼吸停止 ,遂急告医生进入抢救程序。抢救过程记载为 :“早晨 9点洗澡后回病房 ,家人发现面色青紫 ,继而全身青紫 ,神昏 ,呼吸停止 ,肌张力 (+ + ),吸吮反射、拥抱反射消失 ,立即给吸氧 ,人工呼吸 ,心脏按摩 ,请麻醉科医生会诊行气管插管10分钟后呼吸 26次 /分 ,儿科医生会诊为新生儿窒息 ,转儿科住院治疗” ,并记录有“呼吸困难伴抽搐 30分钟”、“呼吸停止 ,原因待查”──足见 :由于长时间抽搐、呼吸停止、严重脑缺氧 ,已经造成脑损伤。

    这一阶段 ,省立医院存在下列医疗过失 :

    1、在应禁止沐浴的情况下 ,却给予洗澡 ;且没有预防低血糖的措施 ;

    2、辅助检查措施不到位 ,明知“新生儿中小样儿、早产儿、双胎儿中小者 ,易发生低血糖 ,有可能造成大脑不可逆性损害” ,但未进行血糖测定 ,从而漏诊饥饿性低血糖 ;

    3、临床护理观察不到位。“剖腹产系难产儿” ,应予一级护理 ,可是新生儿呼吸停止竟然是家属首先发现 ;此外 ,明知产妇分娩后无开乳纪录且发生青霉素过敏正在输液 ,还插着导尿管 ,当时不可能母乳喂养 ,仍机械地推行母乳喂养而禁止暂行人工喂养 ,根本忽视新生儿是否已实际得到营养食物的摄入。

    以上过失完全是由于疏于履行禁止注意义务、护理观察注意义务、完善检查措施注意义务而发生的 ,其结果是造成了陈子菁出生后饥饿性低血糖 ,引发连续性的抽搐、窒息 ,导致严重的缺氧缺血性脑病 (ＨＩＥ)。

    二、该院儿科疏于履行法定注意义务产生的过失 ;

    根据儿科病程录见 , 5月 31日 - 6月 5日有频频抽痉 ,反应差 ,四肢肌张力低 ;6月 6日起抽痉次数明显减少 ,反应仍差 ;实验检查 (从化验单及医嘱单所见 )6月 5日ＣＴ显示缺氧缺血性脑病 ;特护记录单中多次记载“呼吸浅 ,频繁小抽痉伴口周青紫 ,全身出汗多 ,四肢张力偏低”。这些显然是低血糖和缺氧缺血性脑病的临床体症 ,但至 6月 13日出院 ,医生均以“低钙惊厥”解释 ,单一诊断为“低血钙”并长时间补钙治疗。2801

    儿科根据陈子菁在产科阶段口唇青紫、呼吸停止、突发窒息的体症 ,先初步诊断为低血钙并予补钙处理未尝不可 ,但初诊阶段的主要法定注意义务是及时完善各项检查 ,以帮助鉴别不同的病因和确诊 ,但儿科却未尽及时完善检查义务。如 : 5月 31日转入儿科后 ,病史中竟然没有一份葡萄糖检测报告留存 ,虽然医嘱单上包含了生化一套 ,但血糖值却无处可查。是藏匿还是没有检查不得而知 ,既然现有病史中没有 ,就可以推定省立医院没有履行检查义务 ;仅有的一张血钙偏低的报告又是后补的 ,没有检验员签名 (事后证明是医生自己违规书写的 );6月 5日 ,省立医院放射科ＣＴ报告显示缺血缺氧性脑病 (ＨＩＥ),但却被儿科主任无端否定 ,却又不做相关进一步的否定检查 ;转入儿科至 6月 13日出院 ,儿科一直以单纯的低血钙诊断并长期补钙 ,连续补钙十多天 ,陈子菁仍时有抽搐或惊厥 ,已不符合单纯的低血钙诊断的临床体症 ,对此儿科始终没有履行注意义务。这一阶段的过失主要是 :

    1、无端推翻ＣＴ诊断意见 ,对急需治疗的危重急症 (ＨＩＥ)未给予任何治疗 ;

    2、未作低血糖测定和未与低血糖症做鉴别诊断 ;

    3、在连续补充钙之后 ,陈子菁出现的症状与低钙诊断不符时仍未引起重视 ,继续补钙 ,增加了“钙内流” ,加重了脑细胞的损伤。根据北京华夏物证鉴定中心鉴定意见指出 :“在 9 6年6月 5日ＣＴ显示缺氧缺血性脑病 (ＨＩＥ)之后仍继续补钙 ,而不采取其他相应措施 ,是加剧患儿脑损伤的又一直接原因。”关于低血钙症 ,“所补血钙报告 1. 62ｍｍｏｌ/Ｌ为呼吸停止、抽搐后所测 ,是因是果要另作推敲。低血钙症主要根据实验室检查 ,仅根据临床本例不好解释──(1)为什么补钙多日后不见好转仍抽搐 ?(2)低血钙症怎能解释现在患儿出现的后遗症情况 ?因为低血钙症本身不会引起如此严重的脑损害后遗症”。

    4、病史记录中还可见“输入葡萄糖酸钙后葡萄糖值仍偏低 , 6月 1日起每天的后续治疗中输入的葡萄糖经折算仅为正常所需的一半”。这些说明陈子菁低血糖症不仅客观存在而且明显与饥饿有关 ,是需要被及时诊断和治疗的主要问题。至于低血钙症是否存在 ,由于仅存的一张血钙检查报告系医生擅自书写 ,没有检验人员签名或盖章 ,报告时间在损害后果发生之后 ,因此即便客观存在低血钙症 ,也只能推断因饥饿而引起。

    以上过失 ,可以归纳为误诊误治 ,同样显见疏于履行法定注意义务而引发。

    综上 ,陈子菁出生后 ,从一个原本生命质量优良的新生儿 ,由于人为引起的继发性饥饿而成为一名低血糖症患儿 ;又因为长时间的低血糖症未被发现 ,从而又成为因低血糖→抽痉 (抽搐、惊厥 )→呼吸暂停→缺氧→脑损害→至严重神经系统后遗症患儿。不幸的是这一演变过程是在省立医院住院期间发生的。省立医院无论是从产科的护理 ,还是儿科的诊断、治疗 ,均因疏于履行护理观察、辅助检查、鉴别诊断、疗效评判等诸方面义务而违反法律规定 ,造成上述演变过程及严重后果。因此 ,省立医院上述护理、诊疗行为与陈子菁的脑损伤具有直接的因果关系。

    作者系上海市律师协会医药卫生法律研究组组长上海市海达律师事务所主任