《伤寒杂病论》再溯源

    三、《伤寒杂病论》的六经来自八纲因成无己以《内经》注《伤寒》 ,故后世多宗其说 ,其原因也系《伤寒杂病论序》撰用《素问》等句。今已知此非仲景所写 ,撰用《素问》已属无据 ,实际判断其理论是否来自《内经》 ,还要看全书的主要内容。

    从其内容看 ,六经的概念即是八纲。《伤寒论》属经方体系 ,经方的理论主要用八纲辨证。《汉书?艺文志?方技略》记载 :“经方者 ,本草石之寒温 ,量疾病之浅深 ,假药味之滋 ,因气感之宜 ,辨五苦六辛 ,致水火之齐 ,以通闭结 ,反之于平”。是说经方理论的形成 ,是我们的祖先在长期的医疗实践中 ,从常见病反映出的症状不同 ,用不同的药物治疗 ,以药物的寒热温凉不同 ,来治疗人体不同部位的寒热虚实证候 ,使人体达到阴阳平衡 ,这便是八纲理论。汉代的《汤液经法》反映出了八纲辨证理论和方证经验 ,而《伤寒杂病论》也有相同的反映 ,不同的是增加 (上升 )了“六经”辨证理论 ,而这一理论是由八纲辨证衍生而成。分析《伤寒论》的六经实质 ,六经是指太阳、阳明、少阳之三阳 ,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒论》之六经 ,虽称之为病 ,其实质是证 ,而且来自八纲 ,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者 ,都是病位的反映 ,而阴、阳、寒、热、虚、实六者 ,都是病情的反映。这样 ,证候的病情属阳热实 ,病位在表者即是太阳 ;证候的病情属阴寒虚 ,病位在表者即是少阴 ;证候的病情属阳热实 ,病位在里者即是阳明 ;证候的病情属阴寒虚 ,病位在里者即是太阴 ;证候的病情属阳热实 ,病位在半表半里者既是少阳 ;证候的病情属阴寒虚 ,病位在半表半里者即是厥阴。这里要注意 ,八纲也好 ,六经也好 ,这是我们的先辈通过观察上千上万急性、慢性疾病反映出的症状总结出的六种证候 ,即无论是什么病 ,其发病、变化、痊愈、或死亡 ,证候的变化皆不出这六种。所以 ,六经不是脏腑经络的六经 ,而是用八纲归类的证候 ,是经方自成体系的证候理论。

    四、辨方证产生了六经理论

    陶弘景在《辅行诀脏腑用药法要》中曰 :“外感天行经方之治 ,有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机依此诸方 ,撰为《伤寒论》一部 ,疗治明悉 ,后学感尊奉之……张机撰《伤寒论》 ,避道家之称 ,故其方皆非正名 ,但以某药名之 ,亦推主为识之义耳”。从这段话中可明确以下二个问题。

    其一 ,张仲景主要依据二旦、大小、六神等汤撰写了《伤寒论》。

    《伤寒论》的主要方证源自《汤液经法》 ,其主要内容是继承和发扬、论述了这些方剂的组成和其适应证。分析《伤寒杂病论》 ,其主要内容是六经辨证和辨方证 ,尤其注重辨方证 ,近代经方大师胡希恕曾提出 :辨方证是辨证的尖端 ,是在强调经方理论的特点。《伤寒杂病论》对每一个方证 ,论述非常精详 ,既说明其主要适应证 ,也详述其禁忌证及类似证、鉴别证。例如《伤寒论》就有 20多条提到桂枝汤 ,《金匮要略》中也有论述 ,其加减方证论述则更多。对一个方证论述如此精细 ,是在告诫后人辨方证的重要性 ,同时也告诉人们 ,在辨方证时 ,要注意到证的病位在表、在里 ,还是在半表半里 ,证候的病性属阳还是属阴。如《伤寒论》第 56条 :“伤寒不大便六七日 ,头痛有热者 ,与承气汤 ,其小便清者 ,知不在里 ,仍在表也 ,当须发汗 ;若头痛者必衄 ,宜桂枝汤” ;第 164条 :“伤寒大下后复发汗 ,心下痞 ,恶寒者 ,表未解也 ,不可攻痞 ,当先解表 ,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤 ,攻痞宜大黄黄连泻心汤” ;第 148条 :“伤寒五六日 ,头汗出 ,微恶寒 ,手足冷 ,心下满 ,口不欲食 ,大便硬 ,脉细者 ,此为阳微结 ,必有表 ,复有里也。脉沉亦在里也 ,汗出为阳微 ,假令纯阴结 ,不得复有外证 ,悉入在里 ,此为半在里半在外也”等。根据证的情况、特点 ,在表属阳热实者为表阳证(太阳病 ),在表属阴寒虚者为表阴证 (少阴病 ),在里属阳热实者为里阳证 (阳明病 ),在里属阴寒虚者为里阴证 (太阴病 ),在半表半里属阳热实者为半表半里阳证 (少阳病 ),在半表半里属阴寒虚者为半表半里阴证 (厥阴病 )。这就是张仲景在辨方证过程中 ,总结出的六类证候 ,也即后世所称的三阴三阳、六经 ,从而形成了六经辨证理论 ,这一理论又反过来指导辨方证 ,使《伤寒论》成为六经辨证、辨方证的完整的经方理论体系。

    值得一提的是日本的“小柴胡汤事件”。 20世纪 70年代初期 ,日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂 ,同时东京近畿大学有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告 ,一时间在日本引起了轰动。小柴胡汤制剂成为了畅销药 ,舆论认为日本汉方走向现代化。短短几年里 ,津村顺天堂成了世界注目的制药企业 ,财富积累走向顶峰。但自19 87年不断报出小柴胡汤引起间质性肺炎的新闻后 ,津村顺天堂于 19 9 7年破产 , 2000年其社长津村昭被判刑 3年。对这一事件 ,一些人认为这是“小柴胡汤的副作用事件” ,而日本的中医界人士则认为 ,这是没有遵守中医辨证论治的结果 ,并且揭露出有地滋不让年青人学习《伤寒论》 ,并且强调“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了 ,还要长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全 ,长期服用也没有问题”的错误论调。这说明 ,不辨方证 ,只是根据西医的诊断就给服小柴胡汤制剂 ,是造成所谓的“小柴胡汤副作用事件”的根本原因 !这一历史的教训 ,说明了辨方证的重要性 ,即所谓辨方证是辨证的尖端。3697

    其二 ,“张机撰《伤寒论》避道家之称”是明了《伤寒论》理论特点的大眼目。

    “避道家之称”这里有两重意思 ,首先指张仲景改变了方证名 ,如小阳旦汤改称桂枝汤、小青龙汤改称麻黄汤等。其次是改道家的理论为经方理论。据《辅行诀脏腑用药法要》记载 :“依《神农本草经》及《桐君采药录》 ,上中下三品之药凡三百六十五味 ,以应周天之度 ,四时八节之经。商有圣相伊尹 ,撰《汤液经法》三□卷 ,为方亦三百六十首也……今检录常情需用者六十首 ,备山中预防灾疾之用耳”。这里要说明的是 ,六十首方证在《辅行诀脏腑用药法要》有记载 ,它们是 :辨五脏补泻方 39首 ,二旦、六神、大小等汤 16首 ,急救方 5首。不论是从方证名称看 ,还是从语言论述看 ,《汤液经法》有道家的五行、五脏观念 ,而《伤寒杂病论》却没有这些观念。例如《汤液经法》中的小泻脾汤 ,《伤寒杂病论》改称四逆汤 ;建中补脾汤改称小建中汤 ;小补脾汤改称理中汤 ;小补心汤改称栝楼薤白半夏汤 ;大补心汤改称栝楼薤白桂枝汤……显然 ,方证名仲景不再沿用五脏的名称 ,即使用原脏腑名 ,也失去了原脏腑概念。如《汤液经法》的小泻心汤 ,《伤寒论》称之为大黄黄连泻心汤 ,其适应证是里实热证 (阳明病 ),这反映出仲景由“五元论”走向“一元论” ,即吸取了《汤液经法》中的方证内容 ,舍弃了五行、五脏理论 ,而独重辨方证理论 ,并把方证按六经 (八纲 )分类 ,创立了六经辨证提纲。

    张仲景避道家之称 ,主要是避除五行、五脏之称 ,改成以某药名之的方证名 ,即把“五元论”改成为“一元论”。张仲景从反复临床实践中认识到 ,某方剂的适应证是辨证的关键 ,药与证相应是治病的关键。例如桂枝汤 (小阳旦汤 )的适应证是 :发热 ,汗出 ,恶风 ,脉浮缓。桂枝加葛根汤方证为 :发热 ,汗出 ,恶风 ,脉浮缓 ,项背强几几。一味药物的不同 ,意味着相应的适应证不同 ,甚至药味相同 ,用药剂量不同 ,其适应证也不同。所以指导应用方证的理论只能是辨方证的“一元论” ,即有是证用是方 ,而用五脏、五行辨证是难于准确的。如《汤液经法》中的小泻脾汤 ,方药组成为附子一枚 (炮 ),干姜、甘草 (炙 ),各三两。治脾气实 ,下利清谷 ,里寒外热 ,肢冷 ,脉微者。而小补脾汤 ,方药组成为人参、甘草(炙 )、干姜各三两 ,术一两。治饮食不消 ,时自吐利 ,吐利已 ,心中苦饥 ,无力 ,身重 ,足痿 ,善转筋者。从八纲辨证来看 ,两方都用于里虚寒 ,都是温阳重剂 ,但前者称为泻脾 ,后者称为补脾 ,实际温补重于后者 ,到底补什么泻什么让人难以理解。故张仲景避道家之称 ,把小泻脾汤改称四逆汤 ,凡见“脉浮而迟 ,表热里寒 ,下利清谷者” ,或“大汗出 ,热不去 ,内拘急 ,四肢疼 ,又下利厥逆而恶寒者” ,即辨方证凡见四逆 ,脉微弱 ,里虚寒甚 (太阴病 ),属四逆汤证者即可用之。

    如按五脏补泻辨证 ,补脾、泻脾很难对应。从这里也可体会到张仲景为何方证名“避道家之称” ,不再沿用五脏名的原因 ,主要是因为辨证不再用五行、五脏理论。

    纵观以上所说 ,张仲景并不是根据《内经》撰写了《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》主要方证源自于《汤液经法》 ,其理论源自于经方体系的八纲。张仲景继承了《汤液经法》的医药知识 ,并发扬了经方理论 ,是经方的杰出传人。他在总结整理经方的方证和理论时 ,通过“避道家之称”完善了方证辨证 ,并由八纲辨证、辨方证发展为六经辨证 ,撰成了《伤寒杂病论》。如果要简述《伤寒杂病论》的特点 ,可以说它是一个根据临床常见病 (急性病、慢性病、传染、非传染、外感、内伤 )的症状反应 ,用六经 (八纲 )辨证详辨方证后 ,据方证用药治疗疾病的独特的医疗体系。