心脏疾病- - 2 型糖尿病并发症防治的重中之重

    据专家估计,我国的糖尿病患者目前已近千万人。这个庞大的患病群体使我国广大医务工作者有机会认识和熟悉了糖尿病这一近年来在我国发展迅速的疾病。尽管如此,首都医科大学附属同仁医院的李清朗主任医师在记者近日对他的专访中,还是从心内科专家的角度,列举出大量目前并未被广大临床医务工作者所认识和重视的糖尿病并发症问题。基于上述问题,他的结论是:心脏疾病是2 型糖尿病并发症防治的重中之重。

    2 型糖尿病并发冠心病病情尤其严重

    李主任说:从目前的流行病学调查来看,冠心病是糖尿病最常见的并发症。根据世界卫生组织报告,糖尿病患者的冠心病患病率为26 %～35 %。北京协和医院报告,糖尿病患者冠心病的患病率为35 %;北京和天津的调查显示,糖尿病患者冠心病的患病率为非糖尿病者的3 倍。从病理改变来看,糖尿病患者并发冠心病的病理变化与非糖尿病的冠心病患者基本相同,但累计冠状动脉病变的支数多;狭窄程度也较重;易发生心肌梗死。再就是临床表现,糖尿病患者心肌梗死的发病率比非糖尿病患者高1～4 倍,女性更为显著。临床报告的冠状动脉造影结果同样表明,糖尿病并发冠心病者冠状动脉严重病变多、多支病变多、复杂病变多。

    李主任又说:临床研究还发现,糖尿病患者发生无痛型心肌梗死的比例高。心肌梗死在糖尿病患者中的特点是,不仅发病率高,而且较重;急性期并发症多,再梗率也高;病死率高。糖尿病心肌梗死者与非糖尿病心肌梗死者相比,有心力衰竭者较多,这一结论已被临床资料所证实。例如,北京医院将51 例68 岁以上患2 型糖尿病的老人,与同时期85 例非糖尿病的老人作对比,较全面地分析了临床与尸检资料,发现患2 型糖尿病老人的冠心病危险因素均明显高于非2 型糖尿病的老人。在这51 例患2 型糖尿病的老人中,确诊为冠心病者占90. 2 % ,而非糖尿病的老人中确诊为冠心病者仅占75. 3 %。这些患2 型糖尿病的老人,除冠心病较非糖尿病的老人早发生5 年外,发生急性心肌梗死、再梗及心功能不全者,也都明显增多。冠状动脉造影结果同样表明,糖尿病合并冠心病患者冠状动脉严重变多、多支病变多、复杂病变多。其尸体解剖结果表明,这两组老人的心肌重量虽无显著差异,但在冠状动脉狭窄程度上以及合并多支冠状动脉病变程度上,前者均严重于后者;前者发生心肌内小血管壁增厚者也明显多于后者。

    糖尿病并发心肌病变的机理有待认识

    谈到糖尿病并发的心肌病变,李主任认为:目前,由于临床上缺乏诊断糖尿病心肌病的确切标准,所以人们对其发病情况还不甚清楚。但是,在临床上有明确迹象说明,存在这种有别于冠心病的糖尿病并发心肌病变,而且很常见,只是人们还没能清楚地认识它。在病理改变方面的迹象,有的糖尿病患者,被临床诊断为并发冠心病,伴有心功能不全,但死后尸检发现其冠状动脉并无狭窄或仅有很轻微的狭窄,而其主要病变在心肌冠状动脉的小分支和微血管。国外有研究者在观察糖尿病患者心脏的病理改变时发现,有72 %患者的微血管病变发生在心肌中,内直径在20～150μm的微血管上;在心肌内有较多糖蛋白;冠状动脉壁内有较多脂肪和钙盐沉着,并有内皮细胞增生;心肌细胞明显增大。这些均与非糖尿病性冠心病的心脏病理改变显著不同。国外又有研究者发现,在死于心源性休克或猝死的糖尿病患者中,尸检见冠状动脉开口内不一定完全闭塞或没有心肌梗死表现。国外还有报道,在16 例血压正常、冠状动脉造影无异常、临床有心脏增大的糖尿病患者中,对死于心衰的3 例患者进行尸检时,也未发现其冠状动脉有粥样硬化,但心肌微血管内均有内皮细胞增生和血管周围局灶性纤维化。为此,人们应在临床诊断或病理检查中,加强对糖尿病患者并发心肌病变时,其微血管病变的重视。2898

    糖尿病常并发心血管自主神经病变

    心血管自主神经病变也是糖尿病常见的并发症之一。李主任强调了这一并发症的临床特点:

    患者静息心率偏快且易变,大多每分钟超过90 次;死于急性心肌梗死的糖尿病患者,尸检可发现心脏自主神经纤维数目减少,并常有分段的梭状或圆珠状增厚改变;患者易出现严重心率失常而发生猝死;患者检查心率变异时,多有异常改变。因此,检查患者的心率变异,对判断其心脏自主神经功能有帮助,用于指导治疗可预防严重心率失常的发生;也可作为病情判断的一个参考指标。

    2 型糖尿病并发冠心病的危险因素

    李主任说,人们现在已确认的2 型糖尿病并发冠心病的危险因素有:高血糖症、高胰岛素血症、高胆固醇症、微量白蛋白尿,还有纤维蛋白原、纤维蛋白溶酶原激活抑制物以及一些脂蛋白的异常。这些因素之间常彼此相关。例如,胰岛素的作用和脂蛋白异常之间有联系;血甘油三酯水平和胰岛素介导的总清除率呈负相关;2 型糖尿病患者与有微量白蛋白尿者有相似的血脂异常,表现为高甘油三酯和低高密度脂蛋白。同时,在2 型糖尿病患者中特别多见的胰岛素抵抗综合征,更是一个特殊的危险因素群。

    如何看待2 型糖尿病患者血脂异常与心脏疾病的关系

    对于如何看待2 型糖尿病患者血脂异常与心脏疾病的关系? 李主任进行了如下分析。

    血清甘油三酯水平:2 型糖尿病患者发生高甘油三酯血症,则预示其并发冠心病危险性增加的证据已较明确。因为,2 型糖尿病患者的血脂异常发生率是非糖尿病者的两倍,以高甘油三酯血症最为常见。世界卫生组织的多国研究表明,血清甘油三酯水平与缺血性冠心病的关系比血清胆固醇水平更为密切,尤其在2 型糖尿病的肥胖患者中更为明显。

    脂蛋白片段:部分2 型糖尿病患者的血胆固醇或甘油三酯水平尽管没有明显升高,但其冠心病的危险性较高。曾有研究发现,2 型糖尿病患者部分脂蛋白片段浓度和组成的异常,可能是冠心病危险较高的原因。

    高密度脂蛋白:流行病学证实,高密度脂蛋白水平与冠心病的发生呈负相关。国外专家的研究表明,高密度脂蛋白降低,强烈预示冠心病的发生,并且与性别无关。国外还有研究者发现,在2 型糖尿病女性患者的高密度脂蛋白中,游离胆固醇和卵磷脂的比值增加,这又抑制了胆固醇从细胞的排出,从而减少了胆固醇从外周组织的清除。

    脂蛋白:人体内脂蛋白水平主要由基因决定,受环境因素影响很小。冠心病患者的脂蛋白水平增高,是一个独立的、强的冠心病预测因素。有研究表明,糖尿病患者与非糖尿病者的脂蛋白水平没有差异,控制血糖也不能改变其脂蛋白水平。

    李主任最后说:由于近年来,我国糖尿病患病率的增高趋势,已引起上述心脏疾病并发症的明显增加。故临床医生应对病程长、年龄较大、具有心血管病危险因素,包括有胰岛素抵抗独立危险因素的2 型糖尿病患者,即使在临床上尚无心血管有关症状时,就应予以重视;应对患者做必要的无创性心功能检查,如超声心动图和心率变异等,并严密观察其病情变化。临床医生对这类患者,除应积极治疗糖尿病外,应尽可能消除各种危险因素,防止或延缓糖尿病并发症的发生,以减少其死亡率。