癌症骨转移的诊治现状

    随着癌症病人生存期的延长和诊断方法、诊断技术的提高 ,癌症病人骨转移的发生率亦有上升趋势。临床统计表明 ,超过半数的恶性肿瘤患者会发生骨转移。发生骨转移后虽然内科治疗已难以治愈病人 ,但是早期确诊和及时的正确处理 ,无疑对延长病人生命、减轻痛苦、提高生活质量是有益的。

    骨转移的诊断

    1.病史

    既往肿瘤病史对骨转移的诊断十分重要。多数骨转移病人在确诊之前 ,均有一段或长或短的肿瘤病史 ,特别是肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌等病史。但是 ,对既往无肿瘤病史而出现骨痛或骨转移其他征象者亦不能轻易排除骨转移的诊断。对这部分病人应进行全面多系统的检查。

    2.实验室检查

    碱性磷酸酶 (ＡＬＰ)测定 :有肝胆疾病或骨骼疾病时 ,ＡＬＰ常有改变 ,可以作为上述疾病的诊断指标。一般可用热稳定试验区别ＡＬＰ是来自肝脏或是骨骼。骨转移时 ,成骨细胞内所含高浓度的ＡＬＰ释放于血液中 ,引起血清ＡＬＰ活性升高。黄攸生报告 ,骨转移时ＡＬＰ不正常者可达 57. 5%,但应和纤维性骨炎、成骨不全、骨折等鉴别。骨转移时 ,有的患者ＡＬＰ可比正常高几倍甚至数十倍。当然 ,ＡＬＰ不高 ,并不能排除骨转移。ＡＬＰ的正常值为(20～ 118)ＩＵ/Ｌ。

    血清钙测定 :肿瘤骨转移时 ,骨骼变化多以溶骨性改变为主 ,可释放出大量的钙和磷 ,超出正常的肾排出浓度 ,故患者的血中可有钙、磷增高。因此 ,测量血钙往往是增高的。国外报告 ,高血钙的发生率为 15%～ 20%左右。但相比之下 ,国内病例骨转移时高血钙的发生率并不高。国内一组Ⅲ期临床研究显示 , 446例骨转移病人中 ,仅 2例 (4. 7%)血钙高于正常。这种差异的原因可能是 ,我们忽视了对晚期肿瘤病人血钙的检查。因此 ,对晚期肿瘤病人常规进行血钙检测 ,对发现骨转移无疑是有所帮助的。

    3.影像学检查

    以往Ｘ线片是诊断骨转移的最可靠也是唯一的方法。由于骨转移破坏了正常的骨组织 ,因此在Ｘ线片上常表现为局限性骨密度减低 ,骨小梁模糊、消失 ,形成骨质缺损、骨皮质变薄直到消失 ,皮质可呈虫蚀状破坏。如果骨转移侵犯了周围软组织 ,Ｘ线片上还可以见到局部软组织肿块、密度增高。虽骨转移有典型Ｘ线征象 ,对论断帮助很大 ,但这种改变常见于骨转移晚期 ,因为只有钙丢失达到 30%～ 50%时 ,Ｘ线才可发现骨转移的典型骨破坏。因此 ,Ｘ线片不能作为骨转移早期诊断手段。

    4.放射性核素检测

    近年来 ,骨显像检查已成为骨转移诊断方法中最常用的手段之一。作为放射性核素的药物有 10余种之多 ,但目前临床应用较多的是 (9 9ｍ)Ｔｃ -ＭＤＰ ((9 9ｍ )锝 -二甲基二磷酸盐 )。骨显像虽敏感性较高 ,但假阳性率亦较高 ,鉴别良恶性骨病变的特异性仅为 61%。骨显像最主要的优点是 ,在发现骨病变上有很高的敏感度。能在Ｘ线检查或酶学试验出现异常前 ,更早地显示骨病变的存在。骨显像假阴性较低 ,通常在 3%以下 ,它最大缺点是特异性不高 ,除能较敏感和较早期地证实和显示骨受损的区域外 ,难以从骨显像图上对孤立性局限性放射性增高区作出肯定判断。为了提高骨录像对良恶性骨病变的鉴别率 ,国内有学者用地塞米松介入延迟骨显像的研究 ,据称对鉴别良恶性骨肿瘤有较大的实用价值。

    骨转移的治疗

    治疗目的在于减轻病人疼痛 ,提高生活质量 ,延长病人生命。

    1.手术治疗

    肿瘤侵犯骨骼的最常见部位是椎骨 ,手术作为一种局部治疗手段 ,对这类病人非常必要。其目的在于缓解症状、稳定脊柱、改善瘫痪、提高生活质量。可采用椎体切除减压术 ,部分截瘫时间短的不全截瘫患者可以恢复功能。对肢体功能的手术处理 ,主要着眼于保存功能 ,常见的方法有肿瘤切除、截肢和病灶刮除植骨术等。

    2.化学治疗

    对化疗敏感的肿瘤引起的骨转移 ,选用适当的化疗方案进行化疗 ,对缓解疼痛、延缓骨转移的发展是有益的 ,如小细胞肺癌、非霍奇金淋巴瘤等所致的骨转移。

    3.放射治疗

    放疗可以控制病变发展、减轻疼痛、尽量避免重要骨发生病理性骨折。放射治疗后约有7 0%～ 100%的病人骨疼痛减轻或消失。Ｈａｙａｓｈｉ提出多分割大照射野放疗的方案 ,国内一项研究显示 , 75%的病人疼痛可以减轻 ,且疗效持久。放射治疗用于单发的骨转移较为合适 ,对于多发性骨转移宜采用其它方法。3745

    4.放射性核素治疗

    利用亲骨性放射性药物进行体内辐射治疗骨转移目前已较普遍 ,它能有效地减轻疼痛 ,减少止痛剂的应用 ,提高生活质量 ,还可减少骨检查 ,现在用于临床上的这类药物有以下几种。(153)Ｓｍ -ＥＤＴＭＰ : (153)Ｓｍ能发射 β射线 ,可直接或通过电离辐射作用间接杀伤肿瘤细胞 ,此外 ,它还可以发射适合显像的γ射线 ,用于病灶的复查。 (153)Ｓｍ -ＥＤＴＭＰ的载体ＥＤＴＭＰ对骨转移灶有较强的亲和力和较高的特异性 ,并对骨肿瘤组织中的破骨细胞有抑制作用。注射 (153)Ｓｍ -ＥＤＴＭＰ后 , 58%～ 66%可浓集于骨骼 ,非骨组织分布不到 2%。国外报告 ,该药对骨转移的有效率为 80%;国内施伟等人报告 ,用该药治疗 156例骨转移病人 ,骨痛完全缓解率为 33. 3%,部分缓解率为51. 9 %,总有效率达 85. 2%。

    (89 )Ｓｒ(锶 ): (89 )Ｓｒ具有亲骨性 ,对骨转移有较好的效果 ,有效率可达 73%,多在治疗后 24～ 48小时骨痛缓解 ,可维持 1～ 4个月。一般用量按每公斤体重 1ＭＢｑ计算。用 (89 )Ｓｒ治疗 ,骨髓抑制较轻 ,白细胞和血小板下降少见 ,个别病人用后偶有白细胞计数升高 ,这部分病人骨痛缓解也较明显。

    (32)Ｐ : (32)Ｐ用于治疗骨转移的机制是 ,肿瘤细胞中的ＲＮＡ和ＤＮＡ能提取 (32)Ｐ。射线作用可导致转移瘤细胞的破坏和死亡。为了加强 (32)Ｐ的作用 ,可在用 (32)Ｐ前加用雄激素 ,或用甲状旁腺激素。用 (32)Ｐ后 ,骨病多在第 3～ 5天内减轻 ,骨痛减轻的平均反应时间为1. 5～ 11. 3个月。用 (32)Ｐ治疗即使发生骨髓抑制也是暂时的 ,大多发生在治疗后 4～ 8周之内。

    其他放射性核素 :还有其他一些放射性物质用于骨转移的治疗如 (186)Ｒｅ(铼 )、(188)Ｒｅ、(105)Ｒｈ等 ,但较以前介绍的几种来讲 ,临床上用这些放射性物质较少。

    5.药物治疗

    膦酸盐类药物 :这是目前临床上用于治疗骨转移的主要药物。这类药物的作用机制在于 ,它可以有效抑制羟磷灰石的溶解 ,抑制破骨细胞活性 ,阻止骨质吸收。最早用于临床的第一代膦酸盐类药物是骨膦 (氢甲双膦酸二钠 )。据 17家医院应用骨膦治疗 433例骨转移病人的资料显示 ,其止痛有效率为 81. 9 %,而多发性骨转移较单发的效果好。一般在用药后 2～5日逐渐发挥止痛作用 ,镇痛效果可持续 1～ 3个月。新一代双膦酸盐类的药物为帕米膦酸二钠 ,它与骨的结合力高达 50%(骨膦为 20%),半衰期更长 ,可达 300天 (骨膦为 120天 ),其对骨转移的作用比骨膦要强 10倍。国内对国产帕米膦酸二钠进行的Ⅱ期研究表明 ,其镇痛的有效率为 66. 6%,活动能力改善率为 48. 1%。膦酸盐类药物的不良反应主要有发热、寒战、恶心、呕吐、无症状低血钙、腹泻、全身不适等。降钙素 :降钙素为 32个氨基酸肽 ,有抑制破骨细胞活性和骨溶解 ,抑制骨吸收的作用。另外 ,它还有抑制肠道吸收钙的作用 ,故在用此药治疗骨转移时 ,应酌情加用钙剂及ＶｉｔＤ。该药不具有抗癌作用 ,只能作为晚期骨转移病人的一种止痛剂和降钙剂加以应用。建议的治疗剂量为 50ＩＵ肌肉注射 ,每日 1次 ,可连用 60天。或使用 1天后 ,改为隔日 1次 ,再用 7次 ,同时给予肾上腺皮质激素可延长该药的作用时间。该药的不良反应主要有恶心、呕吐、上腹部不适、心动过速、头痛、眩晕、皮疹、多尿等 ,如因对多肽过敏而出现局部过敏反应 (皮肤反应、面部水肿 )或全身过敏反应 (支气管痉挛、过敏性休克 ),应立即停药。

    榄香烯乳 :作为中药的提炼制剂 ,榄香烯乳在临床已应用多年 ,主要用于恶性胸、腹水的治疗 ,亦有用于治疗其他实体瘤的报道。秦叔逵等用该药治疗骨转移病人 2 9例 ,结果显示 , 6例 (20. 7%)病人骨痛完全缓解 , 12例 (41. 4%)病人部分缓解 , 7例 (24. 1%)病人轻度缓解 ,总有效率为 62. 1%;共对 21例病人进行了骨病变的疗效观察 , 2例 (7. 5%)骨病变完全消失 , 5例 (23. 8%)部分消失。以上结果表明 ,榄香烯乳在骨转移的治疗中疗效较好 ,值得更进一步试用观察。

    中医中药 :祖国医学中早有关于骨肿瘤的治疗。认为骨肿瘤多是由于气滞血淤、痰凝毒泉和热毒蕴结所致。常用药物为三尖杉、山豆根、乌头、乌梅、半支莲、小蓟等。卢雯平等用中药合并帕米膦酸二钠治疗 44例乳腺癌骨转移病人 ,中药组方主要为活血化瘀和补肾壮骨为主。结果显示 ,总有效率为 70%;而单用帕米膦酸二钠组有效率仅为 52%, 2组有显著差异。证明中药在肿瘤骨转移的治疗中有一定价值。