目前已探明在肾实质性高血压的形成中 ,肾素──血管紧张素──醛固酮 (R A A )系统起重要作用。血管紧张素转换酶抑制剂 (A C E I )是目前已公认的既能降压又能延缓肾脏病发展 ,具有最强保护肾脏功能的良药 ,尤其对伴有大量蛋白尿的肾病及糖尿病肾病疗效显著。它既可以通过调节“血液动力学效应” ,缓解肾小球内的“三高”状态 (高压力、高灌注、高滤过 ),以阻滞残余肾组织的进步丧失 ,同时又可通过减少肾小球内其质的蓄积、抑制肾小球细胞增生等“非血液动力学效应” ,以降低残余肾小球硬化进展的速率。在众多降压药物中 , A C E I是惟一可以不依赖其对血压的控制作用而达到改善肾组织病变、降低蛋白尿的药物。 9 0年代国际上最著名的“ A I P R I”研究进一步证实 , A C E I类药物──苯那普利 (洛汀新 )不仅可以降低蛋白尿 ,更重要的是可使患者发生尿毒症的危险性下降 53%。由于肾脏局部存在完整的 R A A系统 ,因此应用 A C E I类药物治疗肾实质性高血压时 ,应选择肾组织对其利用度高的种类 ,以便对局部 R A A系统产生最强的抑制作用 ,达到较理想的治疗效果。另外 ,还应选用可经肾脏及肾外组织双通道排泄的药物 ,从而避免在肾功能已受损害的情况下 ,药物经肾排泄障碍 ,而发生药物蓄积的危害。苯那普利基本具备上述特点 ,在肾脏利用度高 ,可抑制肾组织内血管紧张素转换酶活性达 60%以上 ,并有部分药物能从胆道排泄 ,仅在肾功能降低到 30%以下才需调整药物剂量。1138
传统的观念认为 ,理想的血压应控制在 140/9 0m m H g左右 ,如过低降压会减少心、脏、肾等脏器的血液灌注 ,影响器官功能。然而 ,国际大规模“ M D R D”临床研究结果提示 ,对于尿蛋白超过 1g /日的患者 ,推荐将血压控制在 130/80m m H g的范围为宜。当然 ,还需提醒患者使用 A C E I类药物治疗肾实质性高血压 ,尤其老年患者应从小剂量开始 ,逐渐加量 ,避免过度降压而诱发心、脑、肾等脏器的缺血损伤或直立性低血压的发生。对轻度肾功能不全者 (血肌酐 <354m o l /L ),可应用 A C E I类药物降压及保护肾功能 ,但需监测血钾及血肌酐 ,如血钾过高或血肌酐增幅超过 50%(或绝对值 >13 0m o l /L ),且服药两周未下降者应停用药物。然而 ,对血肌酐 >354m o l /L的重度肾功能不全者应慎用 A - C E I ,以免发生高钾血症等不良反应。如已进入透析状态则不须限制 A C E I的使用。
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