发热、咳嗽、咯血

    患者 ,男 , 28岁 ,因发热 2周 ,咳嗽、咯血 1周入院。患者于 2003年 10― 12月到哈尔滨市出差 ,回北京 4天后出现发热 ,体温 38. 5℃ ,多于午后和夜晚发热 ,伴咽痛 ,无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗等症状。查体发现双侧扁桃体肿大。血常规ＷＢＣ 16. 3× 109 /Ｌ ,中性 77. 9 %,给予青霉素静脉点滴 3天 ,患者体温无下降。换用左氧氟沙星静脉点滴 2天亦无效 ,并逐渐出现咳嗽、咳痰和咯血 ,Ｘ线胸片示双上肺阴影 ,复查血常规ＷＢＣ 25. 3× 109 /Ｌ ,中性 9 0%。考虑为“肺结核合并感染”给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素四联抗结核治疗及红霉素、头孢呋辛抗感染 ,效果不佳。胸部ＣＴ示双肺中上部斑片状阴影 ,左下肺片状阴影 ,双侧少量胸腔积液。ＨＩＶ(- ),血沉 42ｍｍ/ｈ ,血天冬氨酸转氨酶 (ＡＬＴ)47Ｕ/Ｌ ,丙氨酸转氨酶 (ＡＳＴ)40. 8Ｕ/Ｌ ,总胆红素 (ＴＢＩＬ )33. 3μｍｍｏｌ/Ｌ ,白蛋白 (ＡＬＢ)23. 8ｇ/Ｌ ,遂停用利福平和吡嗪酰胺。患者于今年 1月 13日出现腹泻 10余次 ,为稀水便 ,并于当日下午突然出现呼吸困难 ,不能平卧 ,咳大量粉红色泡沫痰 ,血压 120/60ｍｍＨｇ ,心率 150～ 160次 /分 ,呼吸 35次 /分 ,口唇发绀 ,双肺大量水泡音。考虑为急性左心衰 ,给予强心、利尿、气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗后 ,患者病情逐渐平稳 ,加用亚胺培南抗感染。于 1月 16日拔除气管插管 ,为进一步诊治转入我院重症监护病房。病人否认结核、肝炎病史 ;在北京从事网络工程工作 ,无毒物、放射性物质接触史 ,未到过疫区或牧区。

    入院查体Ｔ 39 . 5℃ ,Ｐ 100次 /分 ,Ｒ 34次 /分 ,Ｂｐ 120/80ｍｍＨｇ。神志清 ,皮肤黏膜无黄染、出血点 ,浅表淋巴结无肿大。口唇轻度紫绀 ,咽充血 ,扁桃体不大。双肺呼吸音粗 ,未闻及干湿罗音。心律齐 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软 ,无压痛、反跳痛及腹肌紧张 ,肝脾肋下未触及。无杵状指 (趾 ),双足背轻度凹陷性水肿。

    实验室检查血常规ＷＢＣ 45. 6× 109 /Ｌ ,中性 9 0. 3%,淋巴 8. 7%,Ｈｂ109ｇ/Ｌ ,ＰＬＴ 136×109 /Ｌ。尿常规正常 , 24小时尿蛋白定量 0. 860克。尿 β2微球蛋白 359 . 2ｎｇ/Ｌ。大便常规 +潜血 (- )。ＡＬＴ 47Ｕ/Ｌ ,ＡＳＴ 44Ｕ/Ｌ ,总蛋白 (ＴＰ)5. 09ｇ/ｄｌ,ＡＬＢ 2. 11ｇ/ｄｌ,Ｃｒ 0. 88ｍｇ/ｄｌ,ＢＵＮ15 . 1ｍｇ/ｄｌ。血气分析示ＰＯ268. 4ｍｍＨｇ ,ＰＣＯ234. 2ｍｍＨｇ。血沉 46ｍｍ/ｈ ,Ｃ反应蛋白 9 . 72ｍｇ/ｄ。ＨＩＶ -Ａｂ、乙肝五项、ＨＣＶ -Ａｂ、ＴＢ -Ａｂ、纯蛋白衍生物 (ＰＰＤ)、冷凝集试验、军团菌抗体、肥达外斐实验均阴性。抗核抗体 (ＡＮＡ )、抗可提取性核抗原 (ＥＮＡ)、抗嗜中性细胞胞质抗体(ＡＮＣＡ)、Ｔ细胞亚群均正常。肺炎衣原体、支原体抗体Ｃｐｎ -ＩｇＧ(+ )1∶16,余 (- )。 1月 18日查巨细胞病毒 (ＣＭＶ)ＩｇＧ(+ )1∶16;单纯疱疹病毒 (ＨＳＶ )ＩｇＧ(+ )1∶256。2月 13日复查ＣＭＶ -ＩｇＧ+ 1∶64,ＨＳＶ -ＩｇＧ + 1∶512。多次痰细菌涂片、普通培养、找真菌、真菌培养均阴性。多次血需氧厌氧培养、骨髓需氧厌氧培养均阴性。痰军团菌培养 (- )。骨髓涂片染色可见细胞内Ｇ -球菌 ,成对出现。胸腔积液检验为渗出液 ;抗酸染色、细菌培养阴性 ;细胞学病理检查可见大量高度增生的间皮细胞及急慢性炎性细胞。免疫组化 :Ｃａｌｒｅｔｉｎｔｉｎ + ,癌胚抗原 (ＣＥＡ)(- )。入院时床旁Ｘ线胸片可见右肺和左上肺大片状致密影 ,两侧肋膈角钝。 1月 24日Ｘ线胸片肺内阴影已有吸收 ,但尚有较多的斑片影。 2月 2日双肺实变影已明显吸收 ,同时看到双上肺增粗的肺纹理 ,还有一些纤维索条影。 1月 18日胸部高分辨率ＣＴ见双肺大片实变影 ,有支气管充气征 ,似地图样改变。 2月 10日复查ＣＴ纵膈窗胸腔积液已消失 ,肺窗可以看到纤维条索影和磨玻璃影。

    治疗经过入院后继续予患者亚胺培南和加替沙星静滴抗炎治疗 ,并给予静脉营养、丙种球蛋白、白蛋白支持治疗。但患者体温无下降 ,气短明显 ,需储氧面罩吸氧 10Ｌ/ｍｉｎ。考虑患者应用亚胺培南已 6天而症状无明显改善 ,遂停用亚胺培南。于 1月 18日加用克拉霉素口服 ,并继续用加替沙星 ,同时加强保肝治疗。 3日后停用克拉霉素。患者体温波动于 37℃～ 38℃ ,予鼻导管吸氧 2～ 3Ｌ/ｍｉｎ ,患者无气短 ,血气正常 ,血象逐渐下降 ,Ｘ线胸片、肝功能均逐渐好转 ,遂停用加替沙星 ,改口服莫西沙星 +阿奇霉素治疗。 2月 18日后患者体温正常 ,无明显症状。

    病例讨论

    曹彬医师 (呼吸科 )患者为青年男性 ,发病前有出差史 ,住宿条件差 ,到公共浴室洗澡 ;急性起病 ,呼吸道症状轻 ,呈稽留热型 ;病情进展快 ,迅速出现呼吸衰竭 ;查体双肺未闻及湿性罗音 ;外周血白细胞高 ,而且呈进行性升高 ;血沉快 ,胸水为渗出性 ;出现多系统的症状 ,包括呼吸衰竭、腹泻、肝酶升高等 ;曾用多种抗生素效果不好。

    临床诊断考虑为肺部的感染 ,是社区获得性肺炎 ,还是肺结核 ?从病史上看 ,最容易想到的是社区获得性肺炎 ,但该患者静脉应用青霉素 3天、静脉左氧氟沙星 2天、红霉素、头孢呋辛 5天、亚胺培南 6天 ,故可以除外一般感染。因为亚胺培南具有相当强的杀菌作用 ,用亚胺培南 6天还无效 ,应考虑为特殊感染。主要考虑的病原菌有 : (1)军团菌肺炎患者有多种肺外表现 ,包括腹泻、肝酶升高、急性左心衰、蛋白尿和镜下血尿等 ,肺部的影像学表现也符合军团菌肺炎。但患者曾用大环内酯类和喹诺酮类抗生素效果不好 ,军团菌抗体阴性不支持此诊断。 (2)病毒性肺炎患者有明确的ＣＭＶ抗体 4倍升高 ,应该可以诊断ＣＭＶ感染 ,但不一定是肺炎的病原。ＣＭＶ感染多见于抵抗力低下的个体。 (3)结核病支持点有持续发热、双上肺病变、抗生素效果不好等。 (4)血液系统疾病也曾考虑 ,但骨髓涂片正常可基本除外。我们主要考虑该患者为特殊感染 ,停用亚胺培南 ,坚持加替沙星、莫西沙星和阿奇霉素治疗。患者体温下降至 37℃左右 ,呼吸衰竭也完全纠正 ,不吸氧可以到处走动。Ｘ线胸片和ＣＴ也显示双肺阴影明显吸收 ,胸水消失 ,转氨酶下降。4416

    周宝桐医师 (感染科 )同意曹彬医师对患者病情的分析。对于此患者我们首先考虑为社区获得性肺炎 ,但的确是使用过多种抗生素 ,效果不明显。对于一般的社区获得性肺炎病人 ,所用的抗生素如青霉素、红霉素、左氧氟沙星、头孢呋辛应该有效 ,但继续治疗病人病情无改善 ,反而进展迅速 ,故还需要考虑特殊感染或耐药菌感染 ,但没有真菌感染的依据。至于结核 ,病人的病变以双上肺为主 ,故应该考虑 ,但从整个病情看是可以除外的。实验室检查ＣＭＶ -ＩｇＧ + 1∶16,以后升至1∶64,呈 4倍升高 ,病毒感染是存在的。病毒感染可以引起此种肺部表现 ,也可以合并胸水和多系统损害 ,包括心脏、消化系统、血液系统的改变。但是一般在抵抗力正常的人 ,ＣＭＶ感染病程不会如此迁延 ,病情不会进展如此迅速。此患者病毒ＩｇＭ抗体 (- )、ＣＭＶｐｐ65- ,说明病毒感染已过去 ,自身抗体可以把病毒抑制住。病毒感染可能是疾病过程中的合并感染 ,不能解释疾病的全貌。至于其他的感染 ,是否有特殊感染 ,如刚才提到的军团菌感染 ,从患者的临床表现、治疗转归和多系统损害受累的情况分析 ,确实非常支持军团菌感染 ,可惜没有查到明确的病原学证据。当然在骨髓涂片中发现过Ｇ -球菌 ,但已知军团菌是Ｇ -杆菌 ,不是球菌。但从整体情况看 ,还象军团菌肺炎 ,与其他的感染不符和。病人肝功异常确实给治疗造成了很大影响 ,现在来看肝功能异常是疾病本身和病毒感染造成的 ,与药物的关系不大 ,而且后期的药物对肝功的影响要比前期影响更大 ,但患者肝功能却进行性好转 ,也证明是疾病本身造成的。

    陈太波医师 (心内科 )该患者的心脏问题不是特别突出 ,根据病历的描述 ,估计急性左心衰诊断是成立的 ,而且是严重的左心衰。因为一般的急性左心衰发作 ,由于交感神经兴奋 ,血压是升高的 ,但此患者血压没有升高 ;另外急性左心衰很少看到血氧明显下降的 ,该患者明显下降 ,可能与肺部感染有关 ,而且患者频繁腹泻加重左心衰。这是一个青年男性患者 ,无基础心脏病 ,两次心脏超声心结构和功能正常 ,考虑急性左心衰的病因是严重感染引起的中毒性心肌炎。军团菌引起心肌病变不如大肠杆菌、脑膜炎球菌常见 ,但还是可以累及心肌 ,在细菌性心肌炎中 ,它还是一个相对较多见的病原体。

    曹彬医师对于该患者 ,我们一开始就考虑是感染 ,因此查找感染的证据贯穿于全过程。虽然做了各种标本的培养 ,均没有发现病原体。针对非典型感染我们也做了抗体检查 ,包括支原体、衣原体抗体 ,军团菌抗体 (试管凝集法 )等。我们还是找到了病原体 ,骨髓涂片发现胞内Ｇ -球菌 ,其中一个细胞内有 6个球菌。胞内细菌种类较少 ,军团菌是其中一个 ,典型的军团菌为Ｇ -杆菌 ,此患者已用抗生素 1个多月 ,细菌的形态可能会发生变化。找到胞内菌 ,我们在治疗上就选用了针对胞内菌的两种药物 :莫西沙星和阿奇霉素 ,这两种药物的胞内浓度远远高于胞外浓度。其他的抗生素 ,包括所有的β内酰胺类都不能进入胞内杀菌 ,只有大环内酯类和氟喹诺酮类药物可以进入胞内杀菌。由于考虑到特殊感染 ,我们在患者入院时就留了血清 ,在恢复期又取了一份血清对比抗体变化。后来我们采用德国欧蒙实验室的ＩＦＡ方法检测军团菌 ,此法是一个标准的检测军团菌抗体的方法。结果检测到Ｌｐ8抗体 ,急性期 1 100,恢复期 1 400,呈 4倍升高 ,依据此结果诊断为Ｌｐ8型军团菌感染。关于ＣＭＶ问题 ,由于 1月 18日ＣＭＶ -ＩｇＧ + 1 16, 2月 13日为 1 64,亦呈 4倍增高 ,因此ＣＭＶ感染成立。但ＣＭＶ感染在整个病程的作用如何 ?ＣＭＶ肺炎多见于新生儿和婴幼儿 ,在成年人见于免疫功能低下者 ,ＨＩＶ感染者或器官移植患者等。其典型临床表现为发热、无力、头痛、脾大等。本患者为青年男性、无免疫低下等情况 ,且治疗上未进行抗病毒治疗 ,经莫西沙星和阿奇霉素治疗后病情明显好转 ,因此考虑ＣＭＶ感染不能解释疾病的全貌。

    罗慰慈医师 (呼吸科 )在该患者的治疗过程中 ,开始用过红霉素、也用过氧氟沙星 ,而且氧氟沙星用的时间较长。这两种药物对军团菌是有效的 ,一般来说单纯军团菌肺炎 ,红霉素如应用正确 ,一天患者体温就应下降 ,病情好转。然而这个患者在院外就用过这两种药物 ,并且不止一天 ,但是病情无好转 ,因此要考虑合并其他感染 ,根据病毒方面的检测 ,ＣＭＶ感染成立。

    点评

    这个病例有一定的代表性。通过讨论 ,我们都有不少收获。此患者是社区获得性军团菌肺炎 ,属重症肺炎 ,此外还合并ＣＭＶ感染。在诊断方面对这个病例考虑的较为全面 ,在入院初期检测了军团菌 ,在恢复期又用ＩＦＡ法再次检测军团菌抗体 ,结果呈 4倍增高 ,若不做重复检测 ,此患者可能诊断不清 ,治好了却不知道是什么病。该病例的诊治给我们提供了很好的经验。