引领中重度疼痛治疗新浪潮

   华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心 于世英

   目前，全球癌症患者的数量呈增长趋势，每年新发癌症病例达１０００万，其中 ６０％～９０％的癌症患者经历过癌痛，５０％为中、重度疼痛。据我国调查资料显示，癌痛发生率约占癌症患者的５１％～６１．６％，我国每天约有１００万患者在忍受癌痛的折磨。然而，我们对癌痛的关注和治疗还远远达不到癌痛患者的需要。上世纪８０年代中期，ｗｈｏ开始制定三阶梯止痛基本原则，即按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药和注意具体细节。在推行ｗｈｏ癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则期间，我国也组织进行了很多相关的学术活动，目的是为了让我国的癌痛患者得到有效的止痛治疗。推行癌痛三阶梯治疗原则十余年的成效进一步证实了ｗｈｏ提出的“药物是治疗癌痛最主要手段”的观点。

   ｗｈｏ提出“尽管目前治疗癌痛的药物和非药物治疗方法多种多样，但在所有镇痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗必不可少的药物，对中、重度癌痛患者，阿片类镇痛药物具有不可取代的地位。”因此，ｗｈｏ在推行三阶梯治疗原则十余年后，于２０００年发布“各国麻醉药品的供应和管理平衡原则”，要求各国政府保障麻醉药品的合理医疗用药。因此，近年来对镇痛药物的研发也主要集中在阿片类药物的研发，尤其是对阿片类药物的剂型和给药途径方面进行革新，以期达到镇痛治疗更实用、更安全和滥用风险低的目的。

   盐酸羟考酮控释片的特点

   最近上市的新药盐酸羟考酮控释片（奥施康定，ｏｘｙｃｏｎｔｉｎ ），是阿片类药物羟考酮的新剂型，在我国上市的剂量规格有５ ｍｇ、１０ ｍｇ、２０ ｍｇ和４０ ｍｇ。

   羟考酮在国外应用很普遍，其用量几乎和吗啡一样。为何临床医师如此偏爱羟考酮控释片？根据以往的基础和临床研究结果，我们可以归纳出羟考酮控释片以下８个主要特点：

   １．口服生物利用率高（可达６０％～８７％），原因是口服吸收好，药物溶解受胃液、肠液ｐｈ影响小。

   ２．双释放相，即快释放相――药物成分的３８％为快速释放（１小时内即可显效，ｔ１／２平均为３７分钟）；慢释放相――药物成分６２％为持续释放，可维持药效８～１２小时（可有效持续镇痛，ｔ１／２平均为６．７小时）。

   ３．血药浓度稳定，波动幅度小，用药剂量与血药浓度及药效作用相关性好，因此可预见血药浓度。

   ４．受年龄因素影响小，因此ｆｄａ批准老年患者使用盐酸羟考酮控释片。

   ５．受肾功能影响小。肾功能不全的患者羟考酮血药浓度可能增高５０％。而肾功能不全的患者如果使用吗啡，吗啡的血药浓度则可能增高１００％，活性代谢产物吗啡－６－葡萄醛酸甙可能增加５倍。

   ６．代谢产物无明显的临床意义，羟考酮控释片的主要代谢产物有去甲羟考酮，其强度仅为羟考酮的＜１％ ；羟氢吗啡酮，虽有药理作用，但因量微几乎对临床无影响；３－葡萄糖醛酸甙，不会出现吗啡的代谢产物吗啡－３－葡萄糖醛酸甙所产生的精神激动作用。

   ７．某些不良反应少见，如幻觉、精神行为异常和瘙痒。

   ８．镇痛作用强，有效成分羟考酮为阿片类镇痛剂，镇痛作用是吗啡的２倍。

   对羟考酮控释片的有关临床试验，除了癌痛患者外，还包括神经病理性疼痛、老年患者、肝肾功能受损、代谢异常及儿童等这些特殊人群。研究内容是全方位的，既包括药代动力学也包括药效学以及药物经济学等内容。在进行的临床试验中，所选用的对照药物主要有：双氢可待因控释片、氢吗啡酮控释片、 盐酸羟考酮控释片的不同剂量、羟考酮即释片、羟考酮即释片＋扑热息痛、曲马朵、硫酸吗啡控释片（ｍｓ ｃｏｎｔｉｎ）。

   盐酸羟考酮控释片的应用与疗效

   羟考酮控释片可用于三阶梯治疗的第二阶段治疗，如果疼痛进展，可继续用于第三阶段治疗，适当调整剂量即可达到较理想的止痛作用，中途无须换药。因此，盐酸羟考酮控释片适用于中、重度疼痛患者，使用最多的剂型为１０ ｍｇ??、２０ ｍｇ和４０ ｍｇ，每１２小时口服１次。

   在羟考酮控释片与吗啡控释片的随机、双盲对照研究中，羟考酮控释片组４８例，吗啡控释片组５２例，共接受１２天的治疗，两组稳定镇痛的中位时间为２天，各组均有８３％的患者按指定剂量服药，依从性好。研究结果显示，羟考酮控释片４０ ｍｇ与吗啡控释片９０ ｍｇ疗效无显著差异。

   可根据具体疼痛程度增减用药剂量，由于羟考酮控释片无剂量封顶效应，因此可随时根据病情调整剂量。对于正在接受较高剂量阿片类药物治疗的患者，如果要换用另一种阿片类止痛药，不妨从换算剂量的７０％剂量水平开始用药。对于任何使用阿片类药物控释片的患者，都应该同时备用即释型阿片类药物，以便快速缓解突发性疼痛。

   总 结

   羟考酮控释片可覆盖ｗｈｏ推行的三阶梯治疗原则中的第二、三阶梯，它是治疗中、重度癌痛快速、有效的纯阿片类受体激动剂，其主要特点归纳如下：

   口服生物利用率高，受胃肠液影响小；双释放相；显效快＜１小时，作用持久１２小时；强效镇痛：镇痛作用２倍于吗啡；方便、安全：不良反应相对少见。

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