直肠瓣先天性变异在出口梗阻型便秘中的意义

   摘要: 目的: 探讨直肠瓣先天性过宽、过多、间距过密，环状直肠瓣在出口梗阻型便秘中的意义。方法: 采用乙状结肠镜观察，x线排粪造影观察直肠瓣形状，采用硬化剂粘膜固定术，骶直间粘连术、直肠瓣电切术、直肠瓣挂线疗法等方法进行治疗。结果，由于扩大了直肠的相对内径，致排出道通畅，治愈率达95％以上。结论: 直肠瓣先天性变异可以肯定是出口梗阻型便秘的重要原因。
关键词: 直肠瓣 变异 便秘

1989年11月以来我们对到我院便秘专科就诊的患者行x线排粪造影747例，每一例患者均行灌肠前后乙状结肠镜检，了解大便嵌顿位置，排除肿瘤，炎症并着重对直肠瓣形态进行了解。观察其个数、间距、宽度、是否环状瓣膜。x线排粪造影后进行综合评估，有时行排粪造影术后残留钡的立位x线腹部平片，可以观察到直肠瓣的形态，但大多数直肠瓣在造影片中不能显示，这也是我们研究中的一个遗憾。腔内b超及超声纤维结肠镜可能记录其客观数据但我们无条件。在诊断明确除外结肠冗长盘曲患者外，出口梗阻型便秘包括直肠内粘膜脱垂，直肠前突，直肠囊袋形成，直肠上段全层套叠，骶直分离，直肠折曲的患者分别用悬挂硬化萎缩疗法，经直肠骶直间造粘连，部份直肠瓣电切术，直肠瓣挂线疗法，直肠粘膜部分缝扎术进行个体化综合治疗，临床效果显著，报告如下
临床资料
1．一般资料，本组患者除外74例经腹行乙状结肠，左半结肠切除术，其余670例，均经肛门行出口梗阻型便秘手术。男283例，女387例年龄4.5一85岁，每例病人均有两种以上梗阻因素组合，其中合并直肠粘膜脱垂占80％以上，均采用个体化综合治疗，其中直肠瓣电切术及直肠瓣挂线疗法计86例。
2．手术方法：悬挂硬化萎缩疗法，经直肠骶直间粘连术，直肠瓣电切术及挂线疗法均系用膝胸卧式，直肠部份粘膜缝扎术采用右侧卧位，手术中需变换体位。

结果
本组患者术后排便障碍100％缓解，除合并结肠冗长盘曲患者在未行腹部手术前有时需用泻剂辅助外，治愈率几达100％，术后一月，半年、一年随访最长随访已达九年基本无复发病例。

讨论
在我们治疗的出口梗阻型便秘中除外肛门狭窄、内括约肌失驰缓症，其余所有情况似乎均与直肠瓣变异有关。现分别讨论如下。
1．直肠瓣变异与直肠粘膜脱垂
直肠瓣增宽、增多、间距变小，环状直肠瓣可导致直肠有效通过面积狭小，可增加粪便下行对直肠粘膜摩擦力，长此以住可造成直肠粘膜与肌层的分离，我们曾对缝扎后切下的直肠粘膜作病理切片，证实，粘膜与肌层之间的粘模下肌(treietze肌)断裂，失去支撑。而粘膜脱垂在直肠外科颈部形成软塞，阻碍大便下行，也有发生部位较高整段直肠粘膜松弛的患者。
2．直肠瓣变异与直肠折曲 2176
我们在89年一98年x线排粪造影中发现5例直肠中段折曲的患者，平时症状为顽固性便秘，镜检发现直肠中瓣过宽、大便不能在直肠中形成轴流，而在瓣膜上方形成偏流，形成囊袋状改变向前方突出，以致大便必须翻过折曲才能进入下段直肠腔，久而久之致直肠中段全层由骶前撕脱形成完全性的直肠折曲，在处理了直肠粘膜脱垂后行直肠瓣电切术或挂线疗法，经直肠骶直间硬化剂造粘连可改善通道，纠正折曲。
3．直肠瓣变异与直肠上段套叠及囊袋形成
我们在747例排粪造影中直肠上段套叠发现3例，另外直肠上段囊袋形成发现23例，乙状镜检发现该类病人无一例外均在直肠上段发现环状直肠瓣，而形成一狭窄环，狭窄上方先扩张后套叠，另外直肠囊袋形成亦是由于环状狭窄，大便不能形成轴流，而形成偏流以致形成囊袋，由于直肠上瓣无法电切，且环状瓣膜电切后扩张内径有限，故我们采用瓣膜上方硬化剂注射固定粘膜，将瓣口向上牵拉形成漏斗状利于大便下行、同时在直肠与骶骨间造成粘连以防止再次发生套叠及囊袋形成同时可很好地预防骶直分离。
4．直肠瓣变异与骶直分离
骶直分离，不仅仅是指骶直间距较宽更应当注意是否骶直间失去平行弧线(侧位)，失去平行弧线直肠上段与骶骨分离就应当是骶直分离，反之如平行弧线存在仅仅是间距增宽我们也不认为是骶直分离。其发生原因多与直肠上瓣较宽或环状瓣膜有关。当然乙状结肠冗长的病人亦容易产生骶直分离。治疗上对较重的伴有乙状结肠冗长的行乙状结肠切除术并固定直肠于骶骨岬，轻者可行直肠骶前间隙硬化剂注射，效果较好，同时对直肠瓣上方行硬化剂注射，使粘膜固定形成一定拉力，使瓣口呈漏斗状以利大便下行。
5．直肠瓣变异与乙状结肠冗长
我们在x线排粪造影中发现半数以上的便秘患者伴有乙状结肠冗长，其冗长究竟是先天或后天形成，可能二者兼而有之。在这些病人进行乙状镜捡中发现直肠瓣过多最多达七个瓣，位置过高，有时距肛门15cm还能发现，以及上瓣为环瓣。这样乙直交界处实际存在一个狭窄，这里就有一个推测，即后天性乙状结肠冗长是有可能的。由于成形大便受乙直交界直肠上瓣的狭窄影响，大便长期不能排空。乙状结肠受重力的影响而系膜过度拉伸致乙状结肠冗长。我们共切除乙状结肠及部分横结肠74例，其中有2例术后效果不理想，成形大便排出仍较困难，经检查，吻合口下方正好是一直肠瓣，影响了排出道内径，两例均是如此，故我们在以后的手术中注意在术前了解直肠瓣的高度，力图在手术的吻合口选择上尽量避开直肠瓣以提高手术的成功率。

   刘建新 (四川成都铁道部第二工程局中心医院肛肠科)
2001.4